De Intensive Care in Hilversum: de eerste IC in Nederland die de kunst van het klein maken toepast

Op woensdag 1 juni was ik te gast op de Intensive Care in de Tergooiziekenhuizen in Hilversum. Ik was daar uitgenodigd een training te verzorgen over ‘de kunst van het klein maken’. Ongeveer 25 verpleegkundigen, afdelingsassistenten en opleiders uit het ziekenhuis waren die middag aanwezig.

Met veel enthousiasme werd ik ontvangen. De manager van het team (Angelique Titulaar) en 4 IC verpleegkundigen (Anne Mieke Westers, Hella Schaap, Hans van der Wal en Eric Krabshuis) hadden ooit eerder een training over ‘de kunst van het klein maken’ gevolgd tijdens een bijeenkomst van de BIR: de landelijke beroepsvereniging voor intensive care verpleegkundigen. Zij konden niet wachten om deze methodiek, waarmee snelle verbeteringen in de praktijk gerealiseerd kunnen worden, te delen met hun collegae.

Na een korte introductie waarin we ervaringen uitwisselden over hoe professionals gewoonlijk in de praktijk omgaan met problemen en hoe dat beter zou kunnen, gingen we aan de slag met ‘de kunst van het klein maken’.
De groep was opgedeeld in vijf kleine groepjes van ongeveer 5 mensen. In deze groepjes werd gewerkt aan problemen die op de IC dagelijks voor komen. Voor deze training werd er gekozen voor de volgende onderwerpen: het klaar maken van medicatie voor de patient en patientidentificatie.

De groepen kregen vier opdrachten:

Opdracht 1:
Ik vroeg de groepen of ze het proces voor het onderwerp dat zij gekozen hadden wilden beschrijven op een flap in 3 tot 5 stappen en om aan te geven in welke stap de meeste problemen ontstonden.

In de terugkoppelingen viel het op dat het helemaal niet zo gemakkelijk is om je dagelijkse activiteiten om te zetten in een processchema.
Daarnaast gaven de deelnemers aan dat het veel tijd kostte om de stap te selecteren waarin zich de meeste problemen voordoen. In bijna alle stappen gaan namelijk dingen mis. Ik beaamde dat dit bijna altijd het geval is en dat alle stappen aandacht verdienen maar dat ‘de kunst van het klein maken’ o.a. gaat over het beginnen bij 1 van de stappen. Je kan immers niet alles tegelijk.

Opdracht 2:
In de tweede opdracht vroeg ik de groepjes zich te focussen op die ene gekozen stap in het proces en voor deze ene stap het huidige proces te beschrijven. Ik vroeg hen dit als volgt te doen: wie doet nu wat, waar, waarmee, wanneer, hoe en met wat. De groepjes schreven deze woorden onder elkaar op de flap en vulden dit in.

Zodra het huidige proces op de flap stond vroeg ik de groepen na te denken over de vraag: wat gaat er momenteel niet goed in die ene stap en hoe komt dat? Gaat het ‘wie’ niet goed, het ‘wat’, het ‘waar’ etc etc. Ik zei dat doorvragen daarbij belangrijk was en gaf de tip om elkaar hierbij 5 keer de vraag ‘waarom’ te stellen.

In de terugkoppeling spraken we over de valkuil waarin een aantal groepjes waren getrapt: zij hadden het gewenste proces i.p.v. het huidige proces beschreven. ‘Je bent zo snel geneigd gelijk in oplossingen te willen denken’ zei één van de deelnemers.
We spraken over het gevaar van het direct bedenken van oplossingen zonder het probleem goed geanalyseerd te hebben. Je loopt dan het gevaar dat je een oplossing bedenkt die eigenlijk niet past bij het probleem omdat je niet goed heb bedacht wat de eigenlijke oorzaak van het probleem is.
We spraken met elkaar door over de waarde van een gedegen analyse van het probleem en over de waarde van het creeren van een gemeenschappelijk beeld van wat er aan de hand is.

Opdracht 3:
In de derde opdracht mochten de deelnemers dan eindelijk het nieuwe gewenste proces beschrijven. Ik vroeg de groepjes dit op dezelfde manier te doen als in de vorige opdracht: wie doet in het nieuwe proces wat, waar, waar, waarmee, wanneer, hoe en met wat.

Dit ging eigenlijk heel snel en gemakkelijk. Het nieuwe proces stond binnen no time op de flap: klaar om morgen getest te worden in de praktijk.

Opdracht 4:
De vierde en laatste opdracht ging over het testen van het nieuwe gewenste proces. De verbeteraanpak ‘de kunst van het klein maken’ is voor een groot deel gebaseerd op testen. Het testen van een nieuw idee of een verbetervoorstel is in de gezondheidszorg ongebruikelijk. Gewoonlijk introduceren we nieuwe ideeen zonder ze getest te hebben. En alhoewel het testen van een verbetervoorstel makkelijk lijkt is dat het niet.

In deze laatste opdracht heb ik de groepjes gevraagd of ze hun eerste test (om te kijken of het nieuwe proces werkt) wilden voorbereiden. Daarvoor gebruiken we testformulieren.

Op de testformulieren kan precies ingevuld worden welke test er gaat plaats vinden, wie verantwoordelijk is voor de test en waar en wanneer die uitgevoerd wordt. Het testformulier helpt ook bij het bedenken wat er allemaal moet worden voorbereid om de test mogelijk te maken. Moeten er mensen geinformeerd worden, moeten we materiaal klaar zetten etc etc? Wie zorgt er dan voor dat die voorbereidingen worden getroffen en wanneer moeten die voorbereidingen klaar zijn?

De deelnemers gaven aan dat het invullen van het testformulier eigenlijk erg gemakkelijk en vanzelfsprekend was maar niet overbodig. ‘Het helpt je de test tot in detail voor te bereiden. Als je dat niet doet wordt de test nooit de volgende dag uitgvoerd.

We spraken ten slotte met elkaar over het daadwerkelijk uitvoeren van de test. Vragen als: wanneer test je: hoe vaak doe je dat, bij wie begin je, hoe betrek je iedereen en hoe vaak pas je je proces aan, werden besproken.

Tot slot
Ik vond het opvallend dat gedurende de hele training alle deelnemers enthousiast en actief op zoek waren naar handvatten om hun dagelijks werk te verbeteren. De sfeer was goed, het was leuk! Met zo’n team kom je er wel.

Tijdens de evaluatie aan het einde van de training gaven medewerkers aan dat ze de training zeer zinvol vonden en hier heel graag z.s.m. mee aan de gang wilde. Dit was een mooi moment voor Angelique, de teammanager van de IC, om aan te geven dat zij de ‘kunst van het klein maken’ wilde adopteren als verbetermethdiek op de IC.

Angelique gaf aan dat ze het belangrijk vond dat alle medewerkers getraind zouden worden en dat we daarom de training in September herhalen voor degene die er niet bij hadden kunnen zijn. Iedereen die de training nog een keer wil volgen is dan uiteraard ook weer welkom!

Angelique zei dat ze ongeveer 2 weken nodig had om de nodige voorbereidingen te treffen om te kunnen starten met ‘de kunst van het klein maken’.

Als ik de dynamiek in deze groep zag heb ik daar alle vertrouwen in!


Meer weten over het vervolg van ‘de kunst van het klein maken’ op de IC in de Tergooiziekenhuizen?
Lees het verslag van Eric Krabshuis, senior verpleegkundige op de IC.

Continu Verbeteren een opdracht, ook voor studenten (deel 2)

Kort geleden was ik aanwezig bij de eindpresentaties van medisch studenten die het studieblok volgde  “Zorgorganisatie in goede banen”. Als opdracht was ze gevraagd om in groepjes ketens in de zorg te volgen om onder andere de organisatie van de zorg in kaart te brengen en hoe wordt er met kwaliteit omgegaan. Dit deden ze aan de hand van diagnose groepen, zoals COPD, CVA, etc. Men bezocht huisartsen, verpleeghuizen en ziekenhuizen. Op een prachtige wijze werden ervaringen en objectieve observaties geïllustreerd. Elk groepje had ook een Flip camera meegekregen om de keten letterlijk in beeld te brengen bijvoorbeeld door interviews op te nemen, scenes na te spelen. Op een geweldige wijze werd de werkelijkheid in beeld gebracht. Tip voor werkers in de zorg: laat studenten je ogen en oren zijn. Er zijn geen betere. 

Maar er kwam direct een dilemma bij deze presentaties aan de orde: wat doen we met deze observaties?? Want er valt nog een hoop te verbeteren in de zorg, als ik alles mag geloven wat ik hoorde en zag in de presentaties. In de nabespreking van een van de presentaties bespraken we bijvoorbeeld het fenomeen handen wassen door specialisten en huisartsen in de spreekkamer. Ik geloofde mijn ogen en oren niet dat een arts tijdens zijn hele spreekuur niet een keer zijn handen waste, terwijl elke patiënt een lichamelijk onderzoek kreeg. Ik schaamde met ter plekke voor mijn branche. Men had het gesignaleerd maar niet aan de orde gesteld, wel in de presentatie. Meteen waren er reacties naar elkaar: waarom niet daar ter plekke aan de orde gebracht. Wat gebeurd er in praktijk dat studenten maar ook patiënten dit blijkbaar niet zeggen wat ze zien of horen? Want zij zijn direct getuigen van een groot gevaar en de patient is zelfs zijn gezondheid in gevaar. Hoe ga je ermee om als je het ziet als medisch student? Is het de angst, reputatie of mogelijk schaamte wat ze weerhield. En hoe gaan zij zich straks opstellen als ze co-assistent of specialist in opleiding? Maar nog erger is er kans dat ze zich gaan gedragen na hun opleiding als een huisarts of specialist als iemand waar student niets tegen durft te zeggen? Gaan ze zich zodanig gedragen als de captain van KLM Boeing die betrokken was bij de grootste vliegramp ooit in de geschiedenis op Tenerife in 1977. De betrokken co-piloot dacht dat ze nog geen toestemming hadden om te vertrekken, durfde ook niets te zeggen of letterlijk op de rem te trappen. Wie weet wel door schaamte: “mijn baas zal het toch ook wel weten en wie ben ik om hem daar op te wijzen?” Dit is tot op het bot uitgeplozen en geanalyseerd. In luchtvaart hoeft men nu geen schaamte of hiërarchie te overwinnen. De afspraak is, als je iets ziet wat niet voldoet aan het protocol of wat je hebt geleerd MOET je het proces stop zetten en je krijgt nog een vette pluim ook. Zelfs bij twijfel. Dit doet men ook in Lean-management: het beroemde “andon” koord. Zet het proces stop en zeg dat je iets is opgevallen of niet pluis is. Ik weet dat het ook gebeurt in de zorg. En volgens mij kan het levens redden.

Eigenlijk is dat voor een huisarts, specialist en medisch student een verschrikkelijk simpele afspraak om bij de start van elk bezoek/opleiding/stage af te spreken:

“Als ik met u meekijk en ik zie iets wat ik anders heb geleerd mag ik dat dan tegen u zeggen?” Spreek af wanneer en hoe je dat doet. Volgens mij kan het niet eenvoudiger. Ook een mooi voorbeeld van “de Kunst van het Klein Maken”. Niet alleen de student kan iets leren maar ook de zeer ervaren “rot” in het vak. Ik heb de studenten beloofd dat ik dit in elk geval ga bespreken in mijn organisatie. Ben benieuwd wie er op deze wijze zijn studenten op pad stuurt en welke ervaring men er mee heeft.    

Continu Verbeteren is een opdracht voor iedereen (deel 1)

Te lang geleden schreef ik een blog. Na een weekend ondergedompeld te zijn in de redenaties van mijn favoriet filosoof Emanuel Levinas wil ik kort hierover iets schrijven. Ik ken deze filosoof nog uit mijn verpleegkundige tijd. Ergens begin tachtiger jaren gebruikte we in de Nederlandse ziekenhuizen de theorie van Integrerende Verpleging van Mieke Grijpdonck. Oud verpleegkundigen kennen deze theorie wel. Het ging over verantwoording nemen voor de patient van begin tot einde van de opname --> patiententoewijzing. Dat was niet het enige wat me aansprak. Het ging ook over dat als je het lijden van de patient zag dat je vanaf dat moment verantwoordelijk was om iets aan dat lijden te doen. Dus niet alleen constateren dat er was, bijvoorbeeld pijn, maar dat er ook iets aan gebeurde. Door er zelf iets aan te doen en als je niet zelf kon, bleef je er toch voor verantwoordelijk. Dan was het jouw taak om te zorgen dat het iemand anders het van je overnam die er wel iets aan kon doen. Ja volgens de theorie mocht je zelfs zo ver gaan dat je van het protocol mocht afwijken om het lijden te verzachten. Als je achteraf maar kon verantwoorden waarom je het had gedaan. Het ging om het resultaat: verminderen van het lijden. Nogmaals Levinas zegt wanneer je het lijden ziet bij de ander dan heb je de opdracht, hij zegt zelfs het bevel, om wat aan het lijden te doen.

Afgelopen 3 dagen kwam bij de uitleg van de filosoof Jan Keij over de filosofie van Levinas dit weer ondubbelzinnig op tafel. Tja, toen zag ik een duidelijke gelijkenis met continu verbeteren, een belangrijk onderdeel bij de Kunst van het Klein Maken in de zorg. Ja ik denk zelfs dat het zelfs hoort bij de gedachten van de Toyota Production System / Lean. Het komt er op neer, dat op het moment dat je ziet dat er niet aan de kwaliteit van de zorg wordt voldaan dan heb je de opdracht om dit te verbeteren. De Toyota-fabrieken hangen vol met de "Andon-koortjes" waar medewerkers de mogelijkheid hebben (lees plicht) om het proces stop te zetten als ze een kwaliteitsprobleem zien. Dus men gaat niet door met het plichtsgetrouw uitvoeren van het protocol, maar men doet een "verzoek" om het protocol aan te passen door het proces stop te zetten. Het systeem van continu- verbeteren wordt in gang gezet. 

Zien wij het in de zorg bij het zien van een tekortkoming, net als bij Toyota en zoals Levinas beschrijft in zijn filosofie, het als een plicht en een verantwoording om er iets aan te doen? Niet alleen zeggen dat je ziet maar er ook daadwerkelijk er iets aan doen? Dat wat binnen jouw vermogen ligt? De Kunst van het Klein Maken bied daar mooie handvatten voor. Pak die verantwoording op. Dagstartbord en andere technieken zoals A3- formulieren helpen ons nu ook in de zorg om afspraken en protocollen te verbeteren. Volgens deze postmoderne Joodse filosoof is dit onze plicht naar onze (zieke) medemens. Dit appèl van de ander kun je niet ontlopen!

Ik weet dat ik deze postmoderne filosoof op dit moment ontzettend te kort doe door het zo kort te beschrijven. Maar ik zal in de komende tijd daar op terugkomen. 

Zorglogistiek: van denken naar doen!

Op het Patiëntenlogistiek congres van Leids Congres Bureau op 2 december in de Jaarbeurs leidde Marc Rouppe van de Voort de workshop "Van denken naar doen" in. Hij hield de 140 deelnemers het gevoel voor ,wat je vaak voorneemt tijdens een congres: “dat ga ik doen”. En vervolgens  realiseer je je  na enkele maanden: “dat had ik willen doen”.  Na Marcs inleiding (klik hier om het integraal te horen en te zien ) en het youtube filmpje "Where hell is Matt" konden mensen nadenken over de wat voor hen de essentie is van patiëntenlogistiek. Dus hun droom. Ze werden uitgedaagd die voor zichzelf op te schrijven en met elkaar te delen.

Om de voorkomen dat het bij een goed voornemen zou blijven ging Stan Janssen verder  met hoe je nu grootse dingen kunt bereiken door kleine stapjes te zetten. Stan nam de zaal mee door ze langs de belangrijkste stappen van 'de Kunst van het Klein Maken' te leiden (klik hier om het integraal te horen en te zien).  Dit zijn ze in het kort:

1 samen met een multidisciplinaire groep focussen op een zorgproces/onderwerp

2 het delen van ieders droom/ambitie

3 maak een keuze waarmee je “morgen” aan de slag wil

4 maak afspraken over: wat, hoe, (met) wie, wanneer, waarmee

5 spreek af om te testen en wat daar voor nodig is en doe het klein, bv 1 dokter bij 1 patiënt

6 evalueer en leer

7 bepaal de volgende test

Met een knipoog hielp het  filmpje “goede samenwerking” om aan de slag te gaan.

In ongeveer 5 minuten legden de deelnemers hun eerste test vast op een testformulier. Veel van deze tests werden met veel enthousiasme naar voren gebracht, o.a. door de prikkelende vraagstelling van dagvoorzitter Geert Kazemier en workshopleiders. Het is dus blijkbaar mogelijk om in ruim 1 uur tijd, 140 mensen allemaal voor zich een test te laten bedenken. Met ander woorden, 'de Kunst van het Klein Maken" stelt groepen in staat om kennis te delen, bundelen van de denkkracht, geen “ge-ja maar” en morgen aan de slag te gaan.  

Was je erbij en/of wil je als lezer reageren, twitter met "#andersdoen" je reactie of je ervaring met de eerste test.  Wil je meer weten wat voor Stan Janssen de essentie van 'de Kunst van het Klein Maken' is, klik dan hier. Voor meer informatie en voorbeelden over 'de Kunst van het Klein Maken' zie ook het Blog Lean denken en doen in de zorg.  

Dicht bij jezelf blijven, het werkt!

Afgelopen donderdag sloten we een doorbraakproject over procesverbetering op verpleegafdeling in het UMC St Radboud. De focus was gericht op het verkorten van verblijfsduur van patiënten in het ziekenhuis. Hoe kunnen we voorkomen dat de patent niet onnodig (lang) in het ziekenhuis ligt.

Een voorzitter, medisch specialist, van een verbeterteam vertelde hoe zij door middel van “de Kunst van het Klein Maken” het inzicht hebben gekregen en waar de grootste winstpunten zaten.  

Voor de start van het project dacht men dat het aan andere afdelingen lag, zoals de Rontgen en bureau wat de nazorg moet regelen van patienten (Transferpunt). De gedachte was als die afdelingen beter hun best gingen doen de verblijfsduur flink zou afnemen. 

Wij als adviseurs kregen ook bijna letterlijk de opdracht van hem: “Regel dat maar dan gaat de ligduur bij ons flink omlaag”. 

We hebben ze kunnen overtuigen om te starten een procesanalyse te maken, wat we altijd doen aan begin van logistiek project. Een krachtig instrument bij de de Kunst van het Klein Maken. Hier ging het om het proces van opname, verblijf en ontslag op zijn eigen afdeling in kaart te brengen. Bij analyse van elk van deze stappen, dus nog kleiner maken,  ontdekte men dat de grootste verbetering zou kunnen zitten in het ontslag proces. Dus de verbetering konden ze realiseren op hun eigen afdeling. Dit onderdeel van het proces werd verder uitgeplozen. Daarin bleek dat de het besluit van ontslag van de patiënt door medisch specialist meestal kwam de dag voor het ontslag of op de dag van ontslag zelf. Alleen al de bewustwording hiervan en aandacht op de afdeling hiervoor na deze eerste bijeenkomst had meeteen al een effect. De reductie was in de eerste maanden fors bijna 20% verkorting van de ligduur.

Hoe?

• De afpraak werd gemaakt om bij elke patient binnen 48 uur van de opname een “Voorlopige OntslagDatum” (VOD) vast te stellen.
• Visualiseren hiervan op een groot white-board in de artsenkamer.
• Werken met gekleurde magneetjes, oranje en rood,  wanneer de VOD niet gehaald dreigde te worden.
• Afspraak met het Transferpunt (nazorg regelen) over vroegtijdig aanvragen van thuis- of verpleeghuiszorg.
• Verpleegkundige en specialisten spraken elkaar aan wanneer de VOD niet werd ingevuld.
• Extra aandacht bij de “Grote” visite voor de specialisten in opleiding.

Dit en nog enkele andere verbeteringen werden geleidelijk binnen 9 maanden ingevoerd op de afdeling. De conclusie stapsgewijs uitproberen en invoeren werkt. 

Nu na afloop van het project wil men nog dieper gaan kijken in het proces. Men wil nu het  “Papieren Visite-lopen” kijken wat gebeurd daar. Men verwacht door opleiding van artsassistent en zorg uit elkaar te halen meer dan enkele uren aan verpleegkundige tijd te winnen. Dus ook daar door dieper in het proces te kijken veel winst te behalen, is de overtuiging.

Wat hielp de voorzitter en zijn verbeterteam het meest bij de Kunst van het Klein Maken?

• Vertrouwen in de begeleiding en mogelijke resultaat;
• In je eigen processen kijken en klein maken;
• Eerst daar de knelpunten uithalen die jezelf kunt oplossen;
• Dan andere afdelingen opzoeken en er achter komen dat zij ook een heel proces op hun afdeling hebben ->respect voor hun werkwijze. Dan ze vragen om mee te helpen
• Hierna weer dieper te kijken in je eigen proces. 

Mooie hiervan is dat men ook de tijd moet krijgen om de Kunst van het Klein Maken on der de knie te krijgen. En een tweede is het ook proces geweest waarin begeleiding en deelnemers steeds meer respect krijgen voor elkaar. Soortgelijke ervaring met de Kunst van het Klein Maken? Reageer!

Dienstbaarheid

Van de week was ik druk bezig met allerlei onderwerpen rondom de Kunst van het Klein Maken. Zo was ook het begrip dienstbaarheid zo'n onderwerp. Maar dienstbaar is niet zo'n prettig woord binnen manager- en adviseurjargon. Want het geeft al snel het gevoel van onderschikt zijn. Klopt, en toch is het naar mijn idee dienstbaarheid een erg belangrijke houding voor een adviseur of manager om de afdeling, de keten en de werkgroep succesvol te laten zijn. 

Tja, als je daar moeite mee hebt, probeer dan het volgende als onderdeel van de Kunst van het Klein maken. Vervang de woorden “afdeling”, “keten” en “werkgroep” in “leidinggevende”, “keteneigenaar” en “voorzitter”. Maak er functies van. Dat voelt al beter. Maar ik wil nog een stap je verder gaan. Vul voor “leidinggevende”, “keteneigenaar” en “voorzitter” nu eens namen in van mensen die het ook zijn.  In mijn geval zijn dat bijvoorbeeld Frans,  Miep en Arnoud. Ook dit is een onderdeel van de Kunst van het Klein Maken. Voor mij leeft het nu in een keer. Ik ken als deze mensen en ik weet ook dat ze gaan voor hun werk, namelijk goede zorg voor de patiënt. 

En nu komt een keer het gevoel naar boven "en daar ga ik ook voor!".  

Mij helpt dit erg om deze mensen te ondersteunen door dienstbaar voor hen te zijn in mijn advieswerk. Dat wil voor mij niet zeggen dat ik me ondergeschikt maak aan deze mensen maar dat we met z'n allen ondergeschikt zijn aan het resultaat, namelijk betere zorg voor de patiënt. Mocht je nog niet helemaal overtuigt zijn vul dan een naam in van familielid die patiënt is geweest. Toen ik nog verder met het begrip dienstbaarheid aan de slag ging kwam ik een leuk (TEX) filmpje tegen wat voor een deel daar ook over gaat.  Hoe kun je succesvol zijn. Op een populaire manier worden daar 8 kenmerken om tot succes komen aan de man gebracht. 

Vele handen maken licht werk

Bij de Kunst van het Klein Maken gaat het vooral om wat, wie en wanneer! Als in een werkgroep of projectgroep (lang) gesproken over een idee, moet er uiteindelijk iets gebeuren, bv een test of iets regelen. Daar gaat het vaak mank. Regelmatig blijkt dat het overleg bijna om en is net voldoende tijd om een afspraak voor een volgende keer te maken. Tja en dan ben je zo weer  vier weken verder en is er waarschijnlijk niets gebeurd. Frustratie en weer opnieuw beginnen. Drie van zulke besprekingen achter elkaar en mensen gaan wegblijven. Herkenbaar? 

Enkele tips om dit te voorkomen.

• Maak aan begin van het overleg een afspraak voor volgende keer. Zorg dat mensen het opschrijven in hun agenda. Je voorkomt op deze wijze dat mensen die iets eerder weg moeten niet meer bij zijn als er een datum wordt afgesproken.  
• Stop ongeveer een 10 tot 15 minuten voor het einde met overleggen en zeg:"wat spreken we af?" of op een ander natuurlijk moment waar je het gevoel hebt dat het inhoudelijk kan. Meestal hebben mensen nog behoefte om nog wat inhoudelijk te discuteren, maar vraag dan: 
• "wat moet er gebeuren?".
•  "wie gaat het doen?". 
• "wanneer heb je het klaar?". 
• "wat doe je als het je niet lukt?"
• Zorg ervoor dat iedereen weet wat hij moet doen, zorg ook dat iedereen een taak of opdracht heeft. Want: "Vele handen maken licht werk". Ook dat is "de Kunst van het Klein Maken"
• Herhaal wat is afgesproken en schrijf het op. Ik maak meestal een matrix met 5 kolomen
1. datum
2. onderwerp + afspraak/actie (steekwoorden)
3. wie
4. datum klaar
5. kolom voor kleurtjes om de voortgang te monitoren (groen gelukt, oranje aandacht, lukt niet of geen tijd) Je kunt het ook met smiles doen voor zwart/wit printers (of mix). Kleur is overzichtelijker en vrolijker. Het moet ook leuk zijn, niet waar. 
• Hou deze matrix bij. Zet nieuwe afspraken boven de oude. Loop elke vergadering kort langs de "niet groene" acties. 

Vandaag had ik een vergadering met een club. We liepen in 15 minuten door meer dan 50 acties heen (ingewikkeld project maar wel allemaal kleine en overzichtelijke acties). Iedereen was weer helemaal opgefrist bij deze eerste vergadering na de vakantie. 15 minuten na het einde van het overleg had ik met mijn collega het verslag klaar en op de mail staan naar iedereen. Zo'n matrix maken kost in het begin veel werk maar daarna is het kwestie van minuten. Geen lappen tekst, heeft iedereen hekel aan. Ik in elk geval wel. Dus probeer het eens uit en ben niet terughoudend. Bovenstaande voor de hand liggend? Benieuwd naar jullie ervaringen.

Geen probleem te klein

Een uitspraak die aan Toyota toegeschreven wordt is:

"no problem is too small for a response"

Eerst dacht ik dat het zo iets betekende als dat alle kleine beetjes optellen tot veel en dus ook de moeite waard zijn. De volgende anekdote heeft me doen beseffen dat er meer achter zit.

In een fabriek van Toyota werd per dag ongeveer 1.000 keer aan het 'andon' koord getrokken omdat een medewerker constateert dat iets niet verloopt zoals het hoort. Dat genereert een signaal waarop de teamleider komt, het probleem constateert en actie onderneemt om het (structureel) te verbeteren, indien nodig direct samen met een ander team. Op een dag constateerde de manager van de fabriek echter dat er 700 keer aan het koord getrokken was. Hij riep de leidinggevenden bij elkaar en vroeg waarom er slechts (!) 700 keer een verbeteractie in gang is gezet. De formatie is erop berekend om 1.000 verbeteringen per dag te kunnen doorvoeren en als dat niet gebeurt betekent het dat de kwaliteit achteruit zal gaan slippen. Hij benoemt twee mogelijke verklaringen:

1. Er zijn problemen, maar desondanks wordt niet aan het koord getrokken

2. De verspilling is onvoldoende zichtbaar en moet dus zichtbaarder gemaakt worden

(Uit: Toyota Kata, p.140)

Door een concreet beeld te hebben naar welke toestand van het proces toegewerkt moet worden ('target condition') worden medewerkers in staat gesteld om de obstakels die daartoe in de weg staan te zien en in vele kleine stapjes naar die wenselijke toestand toe te werken.

Doordat het om kleine stapjes gaat kunnen veel verbeteringen tijdens het normale werk uitgevoerd worden en hoeven daarvoor geen verbeterprojecten opgestart te worden. Bovendien stelt het de medewerkers beter in staat te leren. Er ontstaat een directere feedback doordat kleine stapjes vaak in je zicht liggen. Grotere veranderingen overzie je niet individueel of als team en vergen acties die een langere doorlooptijd kennen en meer afstemming vergen. Al doende leren dus.

Toyota is wellicht helemaal niet beter in het ontwerpen van slimme processen, maar beter in het leren van de fouten tijdens het uitvoeren van de processen. Door continu, gestaag, verbeteren worden de processen vanzelf stapje voor stapje slimmer.

De kunst van het klein maken!

(kopie van blog op 'lean denken in de zorg')

Het motto “met z’n allen” is belangrijk

Op dit moment wordt er bij KNF in het St Radboud ziekenhuis door verschillende projectgroepen actief verbeterd. Hierbij heeft iedere groep een eigen aandachtsgebied, zoals unitlogistiek, onderwijs, integratie en cultuur en samenwerking. Tijdens een werkbijeenkomst presenteerden deze groepen de behaalde resultaten tot nu toe. Sinds de start in september 2009 zijn maarliefst 30 verbeteringen gerealiseerd, zoals:
• anders indelen van spreekuren
• capaciteitsmeting
• afstemming naar behoefte
• onderzoekstijden per kwartier inboeken
• agenda’s samenvoegen
• vertalen van spoed naar acuut
• workflow acute aanvragen in kaart brengen
• aanpassen aanvragen
• realiseren van digitale aanvragen
• gebruik van portfolio bij laborantenonderwijs:
• mentor (laborantmedewerkers) voor studenten aanwijzen
• optimaliseren van communicatie en feedback geven
• optimaliseren van contacten met gerelateerde afdeling:
• deelname redactie nieuwsbrief nieuwsbrief
• mede- webredacteur website

Het verbetertraject verloopt vlot. Al vraagt het combineren van werkzaamheden en verbeteracties veel inzet. Hoe dan ook, de spirit zit er goed in. Dat het de kunst is om dit gevoel vast te houden. Net zoals de methode achter de verbetering, het klein maken, een kunst is. Daarbij is het belangrijk om de basisprincipes van deze methode blijvend toe te passen. Vragen hierbij:
• Hoe kun je voorkomen dat je vervalt in de oude manier werken? Met als gevolg een onoverzichtelijk en groot project.
• Wat doe je met verbeterpunten die samenhangen met meerdere aspecten? Hoe verbeter je dan cyclisch en stapsgewijs?

Wat in elk geval helpt, is: organiseer regelmatig bijeenkomsten met het hele afdelingsteam (specialisten, laboranten, onderzoekers, secretaresses); elkaar vertellen waarmee men bezig is; resultaten laten zien; meteen doorpakken als men probleem of idee ziet (PDSA-fromulier); aanwijzen van een item-verantwoordelijke; dat veranderen mag. Als reactie op dit laatste waarderen KNF-medewerkers de aanwezigheid van het afdelingshoofd op deze bijeenkomsten waarbij zij communiceren over acties en resultaten centraal staan. Het gebruik van het Dagstartbord is als instrument nog geen onverdeeld succes. Het zit hem o.a. in het vinden van een geschikt tijdstip voor het bespreken. Dat zien we vaker op een onderzoeksafdeling en poliklinieken waarin de roosters vaak heel strak zijn ingepland. Als daar andere ervaringen mee zijn dan laat dan hier een reactie achter.
Niet onbelangrijk is om succes te vieren met een borrel en dan is ook een goed moment om het uitgangspunt nogmaals te benadrukken: we gaan ervoor met zijn allen!
(Deze tekst kwam tot stand in samenwerking met Angelique Arnoldussen en Helga van Boxtel)

Van ergernis naar idee

Vorige week startte we op een verpleegafdeling met het Dagstartbord.
Ik zal in deze Blog iets zeggen over hoe het ging. Vorige week maandag heb ik uitleg gegeven aan de verpleegkundige die er waren en we hebben meteen een probleem als “oefenprobleem” bij de kop gepakt.

Het probleem was: de patiëntenweegschaal wordt na gebruik niet terug gezet op de plaats. Normaal gesproken wordt dit probleem/ergernis geparkeerd tot de volgende werkvergadering of mopperen op elkaar tijdens de koffie. Dan in de trant van “jongens die weegschaal terugzetten”. Ik er herken het van 25 jaar geleden toen ik ook in het vak zat.
De verpleegkundigen kwamen op de volgende ideen”
• Sticker op het weegschaal zelf waar die hoort te staan en met de tekst: “na gebruik terugbrengen”
• Soms komt het voor dat de weegschaal op een patiëntenkamer moet blijven staan ivm besmetting. Dus deze test werd aangevuld met een het idee om op de plaats waar de weegschaal staat een lijst neer te hangen waarop men noteert waar de weegschaal staat.

Een tweede soortgelijk probleem ging over de saturatiemeter (meten van zuurstof in het bloed) waar vaak naar gezocht werd. Let wel men zoekt naar de meter soms meer dan 10 minuten. Idee voor een test hier was het volgende:
De verpleegkundige legt een briefje neer met zijn naam er op de plaats waar de meter staat. Idee erachter is dat je niet meer naar de saturatiemeter zoekt maar naar de persoon die hem heeft meegenomen. Makkelijker zoeken! Je kunt het zelfs met de telefoon doen of met het sein (verpleegkundigen hebben een telefoon op zak). Scheelt veel zoekwerk was het idee.
Als de test slaagt, maken ze geplastificeerde kaartjes met de naam erop ter grote van een visitekaartje. Deze heeft de verpleegkundige op zak en legt die neer op de plaats waar hij iets pakt. Makkelijk, schoon en prikkel op terug te brengen, bv drie keer niet terugbrengen dan ……

Hoe deze laatste test afgelopen is zal ik binnenkort melden. Het spannende hiervan is ook waarom ik denk waarom sommige problemen soms zo hardnekkig kunnen zijn. Als jullie goede ideeën hebben over deze hardnekkige problemen, bv van (niet) terugbrengen, zet ze in een reactie.