Continu Verbeteren is een opdracht voor iedereen (deel 1)

Te lang geleden schreef ik een blog. Na een weekend ondergedompeld te zijn in de redenaties van mijn favoriet filosoof Emanuel Levinas wil ik kort hierover iets schrijven. Ik ken deze filosoof nog uit mijn verpleegkundige tijd. Ergens begin tachtiger jaren gebruikte we in de Nederlandse ziekenhuizen de theorie van Integrerende Verpleging van Mieke Grijpdonck. Oud verpleegkundigen kennen deze theorie wel. Het ging over verantwoording nemen voor de patient van begin tot einde van de opname --> patiententoewijzing. Dat was niet het enige wat me aansprak. Het ging ook over dat als je het lijden van de patient zag dat je vanaf dat moment verantwoordelijk was om iets aan dat lijden te doen. Dus niet alleen constateren dat er was, bijvoorbeeld pijn, maar dat er ook iets aan gebeurde. Door er zelf iets aan te doen en als je niet zelf kon, bleef je er toch voor verantwoordelijk. Dan was het jouw taak om te zorgen dat het iemand anders het van je overnam die er wel iets aan kon doen. Ja volgens de theorie mocht je zelfs zo ver gaan dat je van het protocol mocht afwijken om het lijden te verzachten. Als je achteraf maar kon verantwoorden waarom je het had gedaan. Het ging om het resultaat: verminderen van het lijden. Nogmaals Levinas zegt wanneer je het lijden ziet bij de ander dan heb je de opdracht, hij zegt zelfs het bevel, om wat aan het lijden te doen.

Afgelopen 3 dagen kwam bij de uitleg van de filosoof Jan Keij over de filosofie van Levinas dit weer ondubbelzinnig op tafel. Tja, toen zag ik een duidelijke gelijkenis met continu verbeteren, een belangrijk onderdeel bij de Kunst van het Klein Maken in de zorg. Ja ik denk zelfs dat het zelfs hoort bij de gedachten van de Toyota Production System / Lean. Het komt er op neer, dat op het moment dat je ziet dat er niet aan de kwaliteit van de zorg wordt voldaan dan heb je de opdracht om dit te verbeteren. De Toyota-fabrieken hangen vol met de "Andon-koortjes" waar medewerkers de mogelijkheid hebben (lees plicht) om het proces stop te zetten als ze een kwaliteitsprobleem zien. Dus men gaat niet door met het plichtsgetrouw uitvoeren van het protocol, maar men doet een "verzoek" om het protocol aan te passen door het proces stop te zetten. Het systeem van continu- verbeteren wordt in gang gezet. 

Zien wij het in de zorg bij het zien van een tekortkoming, net als bij Toyota en zoals Levinas beschrijft in zijn filosofie, het als een plicht en een verantwoording om er iets aan te doen? Niet alleen zeggen dat je ziet maar er ook daadwerkelijk er iets aan doen? Dat wat binnen jouw vermogen ligt? De Kunst van het Klein Maken bied daar mooie handvatten voor. Pak die verantwoording op. Dagstartbord en andere technieken zoals A3- formulieren helpen ons nu ook in de zorg om afspraken en protocollen te verbeteren. Volgens deze postmoderne Joodse filosoof is dit onze plicht naar onze (zieke) medemens. Dit appèl van de ander kun je niet ontlopen!

Ik weet dat ik deze postmoderne filosoof op dit moment ontzettend te kort doe door het zo kort te beschrijven. Maar ik zal in de komende tijd daar op terugkomen. 

Zorglogistiek: van denken naar doen!

Op het Patiëntenlogistiek congres van Leids Congres Bureau op 2 december in de Jaarbeurs leidde Marc Rouppe van de Voort de workshop "Van denken naar doen" in. Hij hield de 140 deelnemers het gevoel voor ,wat je vaak voorneemt tijdens een congres: “dat ga ik doen”. En vervolgens  realiseer je je  na enkele maanden: “dat had ik willen doen”.  Na Marcs inleiding (klik hier om het integraal te horen en te zien ) en het youtube filmpje "Where hell is Matt" konden mensen nadenken over de wat voor hen de essentie is van patiëntenlogistiek. Dus hun droom. Ze werden uitgedaagd die voor zichzelf op te schrijven en met elkaar te delen.

Om de voorkomen dat het bij een goed voornemen zou blijven ging Stan Janssen verder  met hoe je nu grootse dingen kunt bereiken door kleine stapjes te zetten. Stan nam de zaal mee door ze langs de belangrijkste stappen van 'de Kunst van het Klein Maken' te leiden (klik hier om het integraal te horen en te zien).  Dit zijn ze in het kort:

1 samen met een multidisciplinaire groep focussen op een zorgproces/onderwerp

2 het delen van ieders droom/ambitie

3 maak een keuze waarmee je “morgen” aan de slag wil

4 maak afspraken over: wat, hoe, (met) wie, wanneer, waarmee

5 spreek af om te testen en wat daar voor nodig is en doe het klein, bv 1 dokter bij 1 patiënt

6 evalueer en leer

7 bepaal de volgende test

Met een knipoog hielp het  filmpje “goede samenwerking” om aan de slag te gaan.

In ongeveer 5 minuten legden de deelnemers hun eerste test vast op een testformulier. Veel van deze tests werden met veel enthousiasme naar voren gebracht, o.a. door de prikkelende vraagstelling van dagvoorzitter Geert Kazemier en workshopleiders. Het is dus blijkbaar mogelijk om in ruim 1 uur tijd, 140 mensen allemaal voor zich een test te laten bedenken. Met ander woorden, 'de Kunst van het Klein Maken" stelt groepen in staat om kennis te delen, bundelen van de denkkracht, geen “ge-ja maar” en morgen aan de slag te gaan.  

Was je erbij en/of wil je als lezer reageren, twitter met "#andersdoen" je reactie of je ervaring met de eerste test.  Wil je meer weten wat voor Stan Janssen de essentie van 'de Kunst van het Klein Maken' is, klik dan hier. Voor meer informatie en voorbeelden over 'de Kunst van het Klein Maken' zie ook het Blog Lean denken en doen in de zorg.  

Vele handen maken licht werk

Bij de Kunst van het Klein Maken gaat het vooral om wat, wie en wanneer! Als in een werkgroep of projectgroep (lang) gesproken over een idee, moet er uiteindelijk iets gebeuren, bv een test of iets regelen. Daar gaat het vaak mank. Regelmatig blijkt dat het overleg bijna om en is net voldoende tijd om een afspraak voor een volgende keer te maken. Tja en dan ben je zo weer  vier weken verder en is er waarschijnlijk niets gebeurd. Frustratie en weer opnieuw beginnen. Drie van zulke besprekingen achter elkaar en mensen gaan wegblijven. Herkenbaar? 

Enkele tips om dit te voorkomen.

• Maak aan begin van het overleg een afspraak voor volgende keer. Zorg dat mensen het opschrijven in hun agenda. Je voorkomt op deze wijze dat mensen die iets eerder weg moeten niet meer bij zijn als er een datum wordt afgesproken.  
• Stop ongeveer een 10 tot 15 minuten voor het einde met overleggen en zeg:"wat spreken we af?" of op een ander natuurlijk moment waar je het gevoel hebt dat het inhoudelijk kan. Meestal hebben mensen nog behoefte om nog wat inhoudelijk te discuteren, maar vraag dan: 
• "wat moet er gebeuren?".
•  "wie gaat het doen?". 
• "wanneer heb je het klaar?". 
• "wat doe je als het je niet lukt?"
• Zorg ervoor dat iedereen weet wat hij moet doen, zorg ook dat iedereen een taak of opdracht heeft. Want: "Vele handen maken licht werk". Ook dat is "de Kunst van het Klein Maken"
• Herhaal wat is afgesproken en schrijf het op. Ik maak meestal een matrix met 5 kolomen
1. datum
2. onderwerp + afspraak/actie (steekwoorden)
3. wie
4. datum klaar
5. kolom voor kleurtjes om de voortgang te monitoren (groen gelukt, oranje aandacht, lukt niet of geen tijd) Je kunt het ook met smiles doen voor zwart/wit printers (of mix). Kleur is overzichtelijker en vrolijker. Het moet ook leuk zijn, niet waar. 
• Hou deze matrix bij. Zet nieuwe afspraken boven de oude. Loop elke vergadering kort langs de "niet groene" acties. 

Vandaag had ik een vergadering met een club. We liepen in 15 minuten door meer dan 50 acties heen (ingewikkeld project maar wel allemaal kleine en overzichtelijke acties). Iedereen was weer helemaal opgefrist bij deze eerste vergadering na de vakantie. 15 minuten na het einde van het overleg had ik met mijn collega het verslag klaar en op de mail staan naar iedereen. Zo'n matrix maken kost in het begin veel werk maar daarna is het kwestie van minuten. Geen lappen tekst, heeft iedereen hekel aan. Ik in elk geval wel. Dus probeer het eens uit en ben niet terughoudend. Bovenstaande voor de hand liggend? Benieuwd naar jullie ervaringen.

Van ergernis naar idee

Vorige week startte we op een verpleegafdeling met het Dagstartbord.
Ik zal in deze Blog iets zeggen over hoe het ging. Vorige week maandag heb ik uitleg gegeven aan de verpleegkundige die er waren en we hebben meteen een probleem als “oefenprobleem” bij de kop gepakt.

Het probleem was: de patiëntenweegschaal wordt na gebruik niet terug gezet op de plaats. Normaal gesproken wordt dit probleem/ergernis geparkeerd tot de volgende werkvergadering of mopperen op elkaar tijdens de koffie. Dan in de trant van “jongens die weegschaal terugzetten”. Ik er herken het van 25 jaar geleden toen ik ook in het vak zat.
De verpleegkundigen kwamen op de volgende ideen”
• Sticker op het weegschaal zelf waar die hoort te staan en met de tekst: “na gebruik terugbrengen”
• Soms komt het voor dat de weegschaal op een patiëntenkamer moet blijven staan ivm besmetting. Dus deze test werd aangevuld met een het idee om op de plaats waar de weegschaal staat een lijst neer te hangen waarop men noteert waar de weegschaal staat.

Een tweede soortgelijk probleem ging over de saturatiemeter (meten van zuurstof in het bloed) waar vaak naar gezocht werd. Let wel men zoekt naar de meter soms meer dan 10 minuten. Idee voor een test hier was het volgende:
De verpleegkundige legt een briefje neer met zijn naam er op de plaats waar de meter staat. Idee erachter is dat je niet meer naar de saturatiemeter zoekt maar naar de persoon die hem heeft meegenomen. Makkelijker zoeken! Je kunt het zelfs met de telefoon doen of met het sein (verpleegkundigen hebben een telefoon op zak). Scheelt veel zoekwerk was het idee.
Als de test slaagt, maken ze geplastificeerde kaartjes met de naam erop ter grote van een visitekaartje. Deze heeft de verpleegkundige op zak en legt die neer op de plaats waar hij iets pakt. Makkelijk, schoon en prikkel op terug te brengen, bv drie keer niet terugbrengen dan ……

Hoe deze laatste test afgelopen is zal ik binnenkort melden. Het spannende hiervan is ook waarom ik denk waarom sommige problemen soms zo hardnekkig kunnen zijn. Als jullie goede ideeën hebben over deze hardnekkige problemen, bv van (niet) terugbrengen, zet ze in een reactie.

Dagstartbord: Kruipt het bloed waar het niet gaan kan? Een voorbeeld

De kunst van het klein maken is o.a. bedoeld om op korte termijn  successen te realiseren. Een krachtige  methodiek om dat te ondersteunen is het' verbeterbord', ook wel bekend als het 'dagstartbord'. Op een van onze poliklinieken was ik drie weken na de introductie van het verbeterbord om te evalueren hoe het was gegaan. 

Het verbeterbord hangt meestal in een koffiekamer of overlegruimte. Het is dus heel zichtbaar voor iedereen. De teams die er mee werken komen meestal aan begin of einde bij de dienst bij elkaar bij het bord en bespreken de punten die er op staan. Het gaat over onderwerpen die geheel onder je eigen verantwoording vallen en waar meerdere medewerkers of patiënten last van hebben. Daarbij moeten ze binnen 1 maand op te lossen zijn. Klik hier voor meer informatie over het verbeterbord.

Eerste succes van deze poli was het probleem om op  tijd de bloedmonsters weg te brengen naar het laboratorium. Wie ons ziekenhuis (UMC St Radboud) kent weet dat loopafstanden enorm zijn (800 meter van ene naar het andere kant). Voor deze poli was het ongeveer 200 meter lopen naar de bloedmonsterontvangst van het laboratorium. Toch gauw een tripje heen en terug van 10 minuten door een van de polimedewerkers, meestal een verpleegkundige. Tijdens een van de Dagstartbord-bijeenkomsten (3x per week 15 minuten om 8.15 uur) werd het idee geopperd door een van de verpleegkundigen om gebruik te maken van de buizenpost van de afdeling die een verdieping lager was (trap af). De “ja maar’s” waren niet van de lucht: mag dat wel van die afdeling?, bijna niemand kent de werking van de buizenpost, was al eens eerder gevraagd aan die afdeling maar niemand wist precies wat en wat de antwoorden waren. Normaal had dit geleid tot een conclusie: “ja daar moeten we de volgende werkoverleg over hebben”. Goed om te weten: deze afdeling heeft 4x per jaar een werkoverleg.

Het probleem van het: “te lang van de polikliniek weg zijn van de polikliniek door bloedmonsters wegbrengen” werd onder het probleem opgeschreven. Het verbetervoorstel was: “bloedmonster versturen per buizenpost”. Voor 'de kunst van het klein maken' werden nu alle vragen in stukjes geknipt. 

Allereerst kwam op het Dagstartbord te staan onder 'acties':

1) “Morgen navraag aan de afdeling of de polikliniek gebruik mocht maken van de buizenpost. Door wie: Suzanne.”

De volgende Dagstartbijeenkomst 2 dagen later werden de acties doorgenomen. Uitkomst Suzanne had navraag gedaan en het was geen enkel probleem om de buizenpost te gebruiken. 

De volgende actie was:

2) “Leren gebruiken van de buizenpost”. Dit werd weer onder de acties opgeschreven op het Dagstartbord. Mieke kende het gebruik van de buizenpost en zij zou eerste dagen de collega’s instrueren die het niet kennen.

Wederom de volgende Dagstartbijeenkomst werd geëvalueerd hoe ver het stond met deze actie. Binnen enkele dagen waren er aantal medewerkers geïntroduceerd in de nieuwe werkwijze. En omdat het op een centrale plaats groot een muur hangt kan iedereen zien, ook diegenen die niet bij de besprekingen kunnen zijn, hoever het staat met de voortgang van de acties. 

Er was nog een actie te gaan.

3 “Schriftelijke instructie voor het versturen via de buizenpost.” Actie door Suzanne

Binnen twee weken kon dit hele probleem van de het bord “Waar lopen we tegen aan?” verwijderd worden en verhuisde de afspraak (Bloedmonsters versturen via de buizenpost)  naar de het bord “ Zo werken wij hier!”. Daar blijft het nog een maand staan tot dat iedereen op de hoogte is.

Mooi succes en binnen twee weken ingevoerd. De winst hebben we niet uitgerekend. Absoluut niet relevant in dit geval, die is er gewoon. Maar wat vooral de grootste winst was dat medewerkers het gevoel krijgen “verdorie wij kunnen ideeën inbrengen en die werken ook nog”. Ook niet eerst hele plannen maken om ideeën uitwerken want stel dat die andere afdeling niet akkoord gegaan met het gebruik door de buurafdelingen. Wat zou er gebeurd zijn als er dan al heel uitgewerkt plan was dat met veel enthousiasme was gemaakt. Of stel dat het op het werkoverleg staat van over 2 maanden en het komt niet aan orde ivm overvolle agenda. Voordat de medewerker weer aan een plan of voorstel begint gaan ze maar eens flink “ja-maren”. Dat noemen we dan weerstand. 

Door de Kunst van het klein maken gaat men stapsgewijs aan de slag met ogenschijnlijk eenvoudige en kleine veranderingen. Hierdoor kan met dit proces goed in de hand houden met vaak snel resultaat. Maar het leuke is, men doet het met elkaar en leert ervan.

We zijn benieuwd naar meer ervaringen van de kunst van het klein maken. Reageer.

Grootse dingen bereik je door ze klein te maken

Er zijn verschillende manieren om werkprocessen te veranderen. 'De kunst van het klein maken' verwijst naar de keuze om je doel te bereiken in vele kleine stapjes. Dit sluit aan op principe 14 van de Toyota Way: '...continu gestaag verbeteren (kaizen)'. Waarom zou je dat willen? Omdat een valkuil van projecten is dat lang nagedacht en gediscussieerd wordt over wat er moet veranderen zonder dat er iets verandert. De risico's die je dan loopt zijn:

• Hoe langer het duurt, hoe meer degenen die last hebben van het probleem vertrouwen verliezen dat er een oplossing komt. Het draagvlak neemt af.
• Degenen die het werkproces uitvoeren zijn niet betrokken bij het denkproces en dragen de oplossing niet. Dat geeft veel communicatieproblemen zodra de oplossing geïmplementeerd moet worden en draagt bij aan de beruchte 'weerstand tegen verandering'.
• De oplossing is ontwikkeld los van het echte werk. Daardoor is het risico groot dat de oplossing niet goed gaat werken.
• Wellicht wordt er wel een pilot gedraaid op de oplossing, maar die is inmiddels moeilijk goed uit te voeren. Degenen die voor de oplossing zijn hebben er weken of zelfs maandenlang voor gepleit en moeten nu gaan bewijzen dat het werkt. Ze hebben hun persoonlijke reputatie aan de oplossing verbonden en willen niet zien dat het niet werkt. Degenen die tegen de oplossing zijn daarentegen zien het graag mislukken en zullen niet geneigd zijn bij te dragen aan het succes ervan.

Dit zijn reële risico's die ik keer op keer zie gebeuren. De kunst van het klein maken is een methode om het anders aan te pakken. De kern is simpel: breng veranderingen terug tot een omvang die je letterlijk morgen kan gaan testen. Dat kan een team bijvoorbeeld als volgt aanpakken:

1. Benoem het onderwerp waar verandering nodig is
   bijvoorbeeld: het duurt te lang voordat huisartsen een brief ontvangen van de specialist over de uitslag van een patiënt
   
2. beschrijf het werkproces van dat onderwerp in 4 of 5 hoofdstappen
   bijvoorbeeld: consult - brief dicteren - brief uitschrijven - brief versturen
3. benoem waar een probleem zich voordoet
   bijvoorbeeld: tijd tussen consult en brief dicteren duurt te lang
4. benoem een verandering van werkwijze die je morgen kan testen
   bijvoorbeeld: de specialist (in het team) gaat morgen voor één patiënt direct aansluitend op het consult de brief dicteren
5. evalueer of de verandering gelukt is: ja of nee. Evalueer waarom het wel of niet gelukt is. Bedenk de volgende test.
6. Ga door met testen van het idee of nieuwe ideeën die tijdens het testen ontstaan tot dat probleem opgelost is

Op het vraagstuk waarom de brief te lang duurt is de tijd tussen consult en dicteren één probleem, maar wellicht zijn er meerdere. Het idee is dat ook op de andere problemen testen gaan lopen. Als je er bedreven in bent kun je als team ongeveer vier testen parallel laten lopen, elke testcyclus minstens een keer per week, wellicht dagelijks.

Behalve het adresseren van de risico's die in het begin beschreven zijn, zijn er nog andere redenen om deze methode toe te passen:

• Door veranderingen kleiner te maken trek je ze binnen de invloedssfeer van het team. Je kan meer zelf bereiken.
• Er wordt meer geleerd. Je leert door te doen en met elkaar.
• Er wordt meer op basis van feiten beslissingen genomen, doordat je vanuit de praktijk werkt, en niet tijdens vergaderingen waar geheugen, meningen en emotie meer dan in de praktijk bepalen welke keuzes gemaakt worden. Dit sluit aan op principe 12: ga naar de bron (genchi genbutsu).
  
• Veranderen wordt leuker doordat mensen die werkprocessen uitvoeren merken dat ze invloed hebben, er ontstaat regelruimte.

Deze methode is gebaseerd op de Plan-Do-Check-Act cyclus van Deming (zie andere module). Als je de de zes stappen hierboven nog een keer naleest kun je ze herkennen.

Valkuilen bij de kunst van het klein maken:

• onvoldoende analyse waarom ergens een probleem is.
  Tip: je moet wel zicht hebben op de oorzaak van het probleem. Vaak is dat helder en kun je direct gaan testen, maar toch is het ook vaak niet helder en loop je het risico dat je op de verkeerde plek gaat testen.
• onvoldoende regie op de testen. Het team gaat als een kip zonder kop testen, maar het eienlijke doel wordt uit het oog verloren.
  Tip: blijf de cyclus doorlopen vanaf stap 1 (zie hierboven), dus niet alleen per test, maar voor het proces waar de test aan moet bijdragen. En zorg dat iemand verantwoordelijk is voor de samenhang van de testen (de eigenaar van het probleem)
• te hoge drempel om te gaan testen omdat betrokkenen er niet van overtuigd zijn dat de test gaat werken als het de normale werkwijze wordt.
  bijvoorbeeld: de specialist wil geen brief direct dicteren, omdat zij al voorziet dat als ze dat voor alle consulten moet doen de spreekuren teveel gaan uitlopen.
  Tip: toch gewoon testen!! Een test uitvoeren betekent niet dat je je verplicht het te blijven doen, ook niet als het werkt. Pas nadat je het gedaan hebt kun je goed beoordelen of het haalbaar is als normale werkwijze. Dan kun je op feiten beslissingen nemen in plaats van beelden. Bovendien leidt het doen vaak tot betere ideeen die wel werkbaar zullen blijken.

Grootse dingen bereik je door ze klein te maken!