Put it to the test

Regelmatig krijgen we vragen rond de effectiviteit van "De kunst van klein maken". Bijvoorbeeld: Het zijn zulke klein stapjes, dat zet toch geen zoden aan de dijk? Maar we zijn nooit met z'n allen bij elkaar, hoe kun je dan besluiten nemen? Maar je gaat toch niet zomaar alle ideeën uitproberen, daar moet je toch eerst goed over nadenken in een groepje? We hebben senior verpleegkundigen, die zijn er voor de kwaliteit en maken de plannen.

Met “De kunst van het klein maken” willen we hierop geen antwoorden geven of bestaande overlegvormen vervangen. Het doel van deze methode is continu verbeteren en daarbij alle ideeën (lees: creativiteit) van collega’s respecteren. De kunst van het klein maken creert juist ruimte om op bovengenoemde vragen antwoorden te vinden. Hieronder een aanzet daartoe.  
Onlangs bezocht ik een polikliniek waar maar drie keer per jaar een werkoverleg tussen secretaresses plaatsvindt. Die paar keer zijn de enige momenten waarop zij in georganiseerd verband overleggen. Natuurlijk staan zulke overleggen bol van mededelingen en volgt een overvolle agenda met onderwerpen die de leidinggevende belangrijk vindt. Bovendien zijn dat ook de enige momenten waarop ze plannen met elkaar kunnen bespreken. Vervolgens is er te weinig tijd en veel discussie om consensus te bereiken (het volgende werkoverleg laat nog vier maanden op zich wachten). Daarom gaat een beperkt groepje er verder over nadenken. Wat gebeurt? Weg energie!

De introductie van het “Dagstartbord” was hier dan ook een openbaring. Enkele reacties: Dus ik mag nu al mijn ideeën naar voren brengen? Drie keer in de week? Ja. Dat is nou juist de bedoeling.

Een andere vraag die daaruit voortvloeit: Moet niet iedereen aanwezig zijn om de voorstellen op het “Dagstartbord” te bespreken daarover consensus te bereiken? Nee.
Het doel van het bord is testen van het idee in de praktijk. Daarnaast hoeft er geen consensus te zijn want elk origineel idee verdient een kans. Vervolgens wijst de test uit of het een goed idee is Ja of Nee. Daarbij luidt het spreekwoord: van fouten leer je het meest. Dus geef het idee van jou of een collega een kans om het te testen. De kans is groot dat die collega de volgende keer weer met een idee komt en wie weet is dat wel dé oplossing.

De “Dagstartborden” Waar lopen we tegenaan en Zo werken wij hier hangen meestal in de koffiekamer of op een andere centrale plek op de afdeling. Het is één van de middelen om met collega’s te communiceren. Als sommige collega’s niet tijdens de “Dagstart” aanwezig zijn, dan kunnen ze wel lezen wat er is afgesproken en wordt zelfs van hen verwacht om mee te denken over een betere oplossing voor de problemen die op het bord staan. Want het gaat immers om continu verbeteren. Dit in tegenstelling tot het maken van plannen door werkgroepen. Zij bedenken vaak na een grondige analyse van een probleem een de ideale oplossing. Dit neemt vaak een lange doorlooptijd in beslag.

De volgende spelregels zijn van belang bij het bedenken van maatregelen voor problemen op het “Dagstartbord”:
- meerdere collega's of patiënten hebben last van het probleem
- het probleem kan binnen korte tijd worden opgelost
- de kwestie ligt in je eigen verantwoordelijkheidsgebied
- de te nemen maatregelen kosten geen geld

De werkwijze:
- bespreek de zaken op het bord regelmatig, liefst dagelijks, en op een natuurlijke moment, bijvoorbeeld bij de overdracht
- bespreek het met alle aanwezigen op dat moment
- geen ja maar, maar denk in eerste instantie mee in het idee van de ander (de rol van de senior) het doel is niet om consensus te bereiken
- test morgen
- jouw idee komt morgen aan de beurt als het andere niet of onvoldoende werkt
- zet bij de actie één naam, dat is degene die in de gaten houdt of de test is gelukt Ja of Nee.

We zijn benieuwd naar jouw ervaringen met het Dagstartbord. Of als je geen Dagstartbord hebt hoe ga jij met de ideeën om van collega’s of hoe gaan zij om met jouw ideeën? Denk je dat het Dagstartbord daarbij kannen helpen? We dagen je uit voor een reactie.

Dagstartbord: Kruipt het bloed waar het niet gaan kan? Een voorbeeld

De kunst van het klein maken is o.a. bedoeld om op korte termijn  successen te realiseren. Een krachtige  methodiek om dat te ondersteunen is het' verbeterbord', ook wel bekend als het 'dagstartbord'. Op een van onze poliklinieken was ik drie weken na de introductie van het verbeterbord om te evalueren hoe het was gegaan. 

Het verbeterbord hangt meestal in een koffiekamer of overlegruimte. Het is dus heel zichtbaar voor iedereen. De teams die er mee werken komen meestal aan begin of einde bij de dienst bij elkaar bij het bord en bespreken de punten die er op staan. Het gaat over onderwerpen die geheel onder je eigen verantwoording vallen en waar meerdere medewerkers of patiënten last van hebben. Daarbij moeten ze binnen 1 maand op te lossen zijn. Klik hier voor meer informatie over het verbeterbord.

Eerste succes van deze poli was het probleem om op  tijd de bloedmonsters weg te brengen naar het laboratorium. Wie ons ziekenhuis (UMC St Radboud) kent weet dat loopafstanden enorm zijn (800 meter van ene naar het andere kant). Voor deze poli was het ongeveer 200 meter lopen naar de bloedmonsterontvangst van het laboratorium. Toch gauw een tripje heen en terug van 10 minuten door een van de polimedewerkers, meestal een verpleegkundige. Tijdens een van de Dagstartbord-bijeenkomsten (3x per week 15 minuten om 8.15 uur) werd het idee geopperd door een van de verpleegkundigen om gebruik te maken van de buizenpost van de afdeling die een verdieping lager was (trap af). De “ja maar’s” waren niet van de lucht: mag dat wel van die afdeling?, bijna niemand kent de werking van de buizenpost, was al eens eerder gevraagd aan die afdeling maar niemand wist precies wat en wat de antwoorden waren. Normaal had dit geleid tot een conclusie: “ja daar moeten we de volgende werkoverleg over hebben”. Goed om te weten: deze afdeling heeft 4x per jaar een werkoverleg.

Het probleem van het: “te lang van de polikliniek weg zijn van de polikliniek door bloedmonsters wegbrengen” werd onder het probleem opgeschreven. Het verbetervoorstel was: “bloedmonster versturen per buizenpost”. Voor 'de kunst van het klein maken' werden nu alle vragen in stukjes geknipt. 

Allereerst kwam op het Dagstartbord te staan onder 'acties':

1) “Morgen navraag aan de afdeling of de polikliniek gebruik mocht maken van de buizenpost. Door wie: Suzanne.”

De volgende Dagstartbijeenkomst 2 dagen later werden de acties doorgenomen. Uitkomst Suzanne had navraag gedaan en het was geen enkel probleem om de buizenpost te gebruiken. 

De volgende actie was:

2) “Leren gebruiken van de buizenpost”. Dit werd weer onder de acties opgeschreven op het Dagstartbord. Mieke kende het gebruik van de buizenpost en zij zou eerste dagen de collega’s instrueren die het niet kennen.

Wederom de volgende Dagstartbijeenkomst werd geëvalueerd hoe ver het stond met deze actie. Binnen enkele dagen waren er aantal medewerkers geïntroduceerd in de nieuwe werkwijze. En omdat het op een centrale plaats groot een muur hangt kan iedereen zien, ook diegenen die niet bij de besprekingen kunnen zijn, hoever het staat met de voortgang van de acties. 

Er was nog een actie te gaan.

3 “Schriftelijke instructie voor het versturen via de buizenpost.” Actie door Suzanne

Binnen twee weken kon dit hele probleem van de het bord “Waar lopen we tegen aan?” verwijderd worden en verhuisde de afspraak (Bloedmonsters versturen via de buizenpost)  naar de het bord “ Zo werken wij hier!”. Daar blijft het nog een maand staan tot dat iedereen op de hoogte is.

Mooi succes en binnen twee weken ingevoerd. De winst hebben we niet uitgerekend. Absoluut niet relevant in dit geval, die is er gewoon. Maar wat vooral de grootste winst was dat medewerkers het gevoel krijgen “verdorie wij kunnen ideeën inbrengen en die werken ook nog”. Ook niet eerst hele plannen maken om ideeën uitwerken want stel dat die andere afdeling niet akkoord gegaan met het gebruik door de buurafdelingen. Wat zou er gebeurd zijn als er dan al heel uitgewerkt plan was dat met veel enthousiasme was gemaakt. Of stel dat het op het werkoverleg staat van over 2 maanden en het komt niet aan orde ivm overvolle agenda. Voordat de medewerker weer aan een plan of voorstel begint gaan ze maar eens flink “ja-maren”. Dat noemen we dan weerstand. 

Door de Kunst van het klein maken gaat men stapsgewijs aan de slag met ogenschijnlijk eenvoudige en kleine veranderingen. Hierdoor kan met dit proces goed in de hand houden met vaak snel resultaat. Maar het leuke is, men doet het met elkaar en leert ervan.

We zijn benieuwd naar meer ervaringen van de kunst van het klein maken. Reageer.

Landelijk congres Patientenlogistiek 18 nov. Amersfoort

Woensdag 18 november hebben 150 mensen op het 13e Landelijk Congres Patientenlogistiek van het Leidscongresbureau kennisgemaakt met de "de kunst van het klein maken". In een mooie ambiance van de Regardz Eenhoorn Amersfoort hebben we de 150 deelnemers verdeeld in 20 teams met de principes laten stoeien. Klik hier voor de sheets die we gebruikt hebben (en klik hier voor de sheets van de voorafgaande presentatie over 'Duurzame verbetering van patiëntenlogistiek, die eindigde met een brug naar de workshop). De workshop was boeiend maar vooral ook leerzaam, zo lieten de deelnemers na afloop weten.

Voor ons was het spannend om met 20 random teams en 20 flip-overs aan de slag te gaan in zo'n grote zaal. Hoe meer de workshop vorderde hoe meer de energie we uit de zaal voelden komen. Er werden door de teams tests bedacht en gedeeld met de overige deelnemers. Dat gaf weer nieuwe inspiratie, leren van elkaar dus. Dit is een heel bekend fenomeen binnen Doorbraak (CBO). Sommigen hebben te kennen gegeven dat ze de test ook daadwerkelijk gaan uitvoeren. Een mooi compliment.

Natuurlijk zien we als workshopleiders ook punten voor verbetering. Zo was het niet mogelijk om elk team van feedback te voorzien. We zullen in de toekomst meer feedback geven op de algehele werkwijze bij elke stap. Een andere punt vinden we om de context van de methode meer naar voren te brengen. Wij hebben deze werkwijze geleerd om processen betrouwbaarder te maken (Resar, IHI). Maar allengs hebben we de methode omgevormd om processen te verbeteren. Het betrouwbaar maken en het verbeteren van processen kunnen we beschouwen als de "doe-fase". Echter de "denk-fase" of te wel het analyseren van het probleem, hebben we minder belicht. Die is bij het verbeteren van processen wel van groot belang, zoals sommige deelnemers dat ook in hun vragen naar voren lieten komen. Bij betrouwbaar maken van het proces kun je vaak volstaan met de analyse zoals wij die hebben gemaakt door een procesbeschrijving (3 tot 5 stappen) en je "gezond boerenverstand". Bij heel veel voorbeelden die deelnemers hebben  uitgewerkt ging het echter om verbeteren van processen. Daar zullen we zeker nog een keer in deze blog op terugkomen.

Kortom het was voor ons een unieke gelegenheid om met zoveel mensen deze manier van werken te delen en we zullen dat graag blijven doen.

Grootse dingen bereik je door ze klein te maken

Er zijn verschillende manieren om werkprocessen te veranderen. 'De kunst van het klein maken' verwijst naar de keuze om je doel te bereiken in vele kleine stapjes. Dit sluit aan op principe 14 van de Toyota Way: '...continu gestaag verbeteren (kaizen)'. Waarom zou je dat willen? Omdat een valkuil van projecten is dat lang nagedacht en gediscussieerd wordt over wat er moet veranderen zonder dat er iets verandert. De risico's die je dan loopt zijn:

• Hoe langer het duurt, hoe meer degenen die last hebben van het probleem vertrouwen verliezen dat er een oplossing komt. Het draagvlak neemt af.
• Degenen die het werkproces uitvoeren zijn niet betrokken bij het denkproces en dragen de oplossing niet. Dat geeft veel communicatieproblemen zodra de oplossing geïmplementeerd moet worden en draagt bij aan de beruchte 'weerstand tegen verandering'.
• De oplossing is ontwikkeld los van het echte werk. Daardoor is het risico groot dat de oplossing niet goed gaat werken.
• Wellicht wordt er wel een pilot gedraaid op de oplossing, maar die is inmiddels moeilijk goed uit te voeren. Degenen die voor de oplossing zijn hebben er weken of zelfs maandenlang voor gepleit en moeten nu gaan bewijzen dat het werkt. Ze hebben hun persoonlijke reputatie aan de oplossing verbonden en willen niet zien dat het niet werkt. Degenen die tegen de oplossing zijn daarentegen zien het graag mislukken en zullen niet geneigd zijn bij te dragen aan het succes ervan.

Dit zijn reële risico's die ik keer op keer zie gebeuren. De kunst van het klein maken is een methode om het anders aan te pakken. De kern is simpel: breng veranderingen terug tot een omvang die je letterlijk morgen kan gaan testen. Dat kan een team bijvoorbeeld als volgt aanpakken:

1. Benoem het onderwerp waar verandering nodig is
   bijvoorbeeld: het duurt te lang voordat huisartsen een brief ontvangen van de specialist over de uitslag van een patiënt
   
2. beschrijf het werkproces van dat onderwerp in 4 of 5 hoofdstappen
   bijvoorbeeld: consult - brief dicteren - brief uitschrijven - brief versturen
3. benoem waar een probleem zich voordoet
   bijvoorbeeld: tijd tussen consult en brief dicteren duurt te lang
4. benoem een verandering van werkwijze die je morgen kan testen
   bijvoorbeeld: de specialist (in het team) gaat morgen voor één patiënt direct aansluitend op het consult de brief dicteren
5. evalueer of de verandering gelukt is: ja of nee. Evalueer waarom het wel of niet gelukt is. Bedenk de volgende test.
6. Ga door met testen van het idee of nieuwe ideeën die tijdens het testen ontstaan tot dat probleem opgelost is

Op het vraagstuk waarom de brief te lang duurt is de tijd tussen consult en dicteren één probleem, maar wellicht zijn er meerdere. Het idee is dat ook op de andere problemen testen gaan lopen. Als je er bedreven in bent kun je als team ongeveer vier testen parallel laten lopen, elke testcyclus minstens een keer per week, wellicht dagelijks.

Behalve het adresseren van de risico's die in het begin beschreven zijn, zijn er nog andere redenen om deze methode toe te passen:

• Door veranderingen kleiner te maken trek je ze binnen de invloedssfeer van het team. Je kan meer zelf bereiken.
• Er wordt meer geleerd. Je leert door te doen en met elkaar.
• Er wordt meer op basis van feiten beslissingen genomen, doordat je vanuit de praktijk werkt, en niet tijdens vergaderingen waar geheugen, meningen en emotie meer dan in de praktijk bepalen welke keuzes gemaakt worden. Dit sluit aan op principe 12: ga naar de bron (genchi genbutsu).
  
• Veranderen wordt leuker doordat mensen die werkprocessen uitvoeren merken dat ze invloed hebben, er ontstaat regelruimte.

Deze methode is gebaseerd op de Plan-Do-Check-Act cyclus van Deming (zie andere module). Als je de de zes stappen hierboven nog een keer naleest kun je ze herkennen.

Valkuilen bij de kunst van het klein maken:

• onvoldoende analyse waarom ergens een probleem is.
  Tip: je moet wel zicht hebben op de oorzaak van het probleem. Vaak is dat helder en kun je direct gaan testen, maar toch is het ook vaak niet helder en loop je het risico dat je op de verkeerde plek gaat testen.
• onvoldoende regie op de testen. Het team gaat als een kip zonder kop testen, maar het eienlijke doel wordt uit het oog verloren.
  Tip: blijf de cyclus doorlopen vanaf stap 1 (zie hierboven), dus niet alleen per test, maar voor het proces waar de test aan moet bijdragen. En zorg dat iemand verantwoordelijk is voor de samenhang van de testen (de eigenaar van het probleem)
• te hoge drempel om te gaan testen omdat betrokkenen er niet van overtuigd zijn dat de test gaat werken als het de normale werkwijze wordt.
  bijvoorbeeld: de specialist wil geen brief direct dicteren, omdat zij al voorziet dat als ze dat voor alle consulten moet doen de spreekuren teveel gaan uitlopen.
  Tip: toch gewoon testen!! Een test uitvoeren betekent niet dat je je verplicht het te blijven doen, ook niet als het werkt. Pas nadat je het gedaan hebt kun je goed beoordelen of het haalbaar is als normale werkwijze. Dan kun je op feiten beslissingen nemen in plaats van beelden. Bovendien leidt het doen vaak tot betere ideeen die wel werkbaar zullen blijken.

Grootse dingen bereik je door ze klein te maken!

Testen is een spel van continu leiden of volgen

Bij de kunst van het klein maken gaat het om ideeën te testen. Dat mogen ook best ideeën zijn die elders hebt gezien. Beter goed gejat dan slecht zelf verzonnen. Daarnaast kunnen voorbeelden van elders mensen helpen om over de drempel te stappen van het onbekende. Nadoen kan ook helpen om er achter te komen hoe het voelt om op een andere manier te werken. Daarom ben ik voorstander van testen want in feite is testen ook nadoen wat iemand individueel heeft bedacht. Als adviseur of als leidinggevende stimuleer je mensen om over die drempel te stappen van het onbekende. Daarvoor moet je diegene die het idee heeft bedacht of elders heeft gezien de leiding geven en zorgen dat anderen volgen of op zijn minst respecteren dat het idee wordt uitgeprobeerd. Verbeteren is dus continu een spel van leiding nemen of volgen. Hiervoor moet je op elkaar kunnen vertrouwen en respecteren. Dat vertrouwen kun je niet overnemen dat moet de afdeling of organisatie zelf leren of ontwikkelen. Ofwel de leidinggevende van een afdeling moet hiervoor ruimte en vertrouwen geven. Hoe zien anderen dat? Zijn er voorbeelden te noemen?

40 dokters in de zaal en aan de slag

Vanochtend zat ik bij een overdracht van een afdeling. Op de eerste rij allemaal co-assistenten, rij 2 en 3 assistenten en laatste 2 rijen de stafartsen. Na de overdracht mochten een van de stafartsen en ik iets vertellen over het project 'kosten vermindering van diagnostiek'. Hij liet haarscherp zien dat procesbeheersing en kosten reductie hand in hand gaan. Wat wil het geval. Hij vond uit na lang vlooien in financiële gegevens dat een bepaald onderzoek (paracytologie) heel veel werd aangevraagd. Het ging om meer dan 10.000 euro per maand. We wisten ook dat de uitkomsten van dat onderzoek in bijna 95% van de gevallen negatief was en dat elk onderzoek erg duur was zo rond de 200 euro per keer. Dus dit hebben we onder de aandacht gebracht van assistenten en een aantal hoofden van subspecialismen. Wat hij vanochtend aan resultaten kon laten zien was dramatisch positief, nl de kosten zijn gedecimeerd, tot onder de 2.000 euro per maand.

Deze relatieve eenvoudige actie hebben we min of meer geïntroduceerd middels de principes van 'de kunst van het klein maken', nl we hebben ons op dat deel van de keten gericht van de aanvrager. Of zoals een van de arts-assistenten zei: "Wij zijn de "kruisjeszetters" die hebben we opgeroepen om kritisch om te gaan met de aanvragen." De principes van de kunst van het klein maken hebben we vanochtend kort toegelicht en daarbij heb ik het "Dagstartbord" geïntroduceerd. Wat dat is zullen we binnenkort op het Blog zetten. Ik was er meteen 8 borden kwijt voor elke assistentenkamer een. Daarnaast gaan we laboratoria vragen om onze artsen regelmatig van feedback te voorzien om niet alleen op de kosten te letten maar met name op effectiviteit van aanvragen.

De Kunst van het Klein maken

Zo'n 2 jaar geleden waren Marije Stoffer, Marc Rouppe van der Voort en Stan Janssen als begeleiders niet tevreden over de voortgang van de PHI-teams in het Sneller Beter project in Nederlandse ziekenhuizen. Een groot landelijke project gesubsidieerd door VWS en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO was een van de uitvoerende organen. Natuurlijk hadden we alles gedaan om de verbeterteams uit de ziekenhuizen aan te zetten tot actie. Maar hoeveel we ook uitlegde over PDSA-cyclus we zagen altijd na 3 a 4 maanden dat velen niet verder kwamen. Inmiddels hadden we op een congres in de VS van het IHI (www.IHI.org) Roger Resar aan het werk gezien in workshops over Reliability in Healthcare. Een medisch specialist die ook op gebied van veranderkundige in de zorg ons erg aanspreekt. Het lukte hem om in een workshop van 2 a 3 uur een team met een veranderplan naar buiten laten gaan. We doopten deze methode tot: "de kunst van het klein maken". Het lijkt een een doeltreffende manier om verbeterteams of groepje mensen die samen willen verbeteren te helpen. Dus we hebben het op bijeenkomsten het uitgelegd aan professionals uit de zorg. Maar vooral we hebben het ook samen gedaan. Deelnemers waren verrast over eenvoud en vooral de praktische uitvoering ervan. Nadat we de teams enkele weken later weer zagen bleken ze dat voortgang hadden geboekt.
Essentie van de kunst van het klein maken is om processen in max 5 stappen te beschrijven. Kies de stap waar je beste mogelijkheden ziet voor verbeteringen en bespreek ideeen hierover. De verbeteringen moeten bij wijze van spreken de volgende dag kunnen worden uitgeprobeerd -->; testen. Testen is de essentie van deze methode. Niet zoeken naar de beste oplossing maar testen van ideeen. Doen is belangrijk en van mislukte testen leer je het meest. Kracht zit hem in: klein maken, in welke stap wil je het eerst verbeteren, ideeen verzamelen, keuze maken voor een idee, testen op kleine schaal (bv met 1 dokter en 1 verpleegkundige bij de laatste patiënt van het spreekuur), evalueren, opnieuw testen. Continu verbeteren dus maar ook elk idee telt en wordt gerespecteerd.
Let wel het gaat hier om processen die geen schade kunnen berokkenen bij patiënten, zoals logistiek processen en verbeteren van de organisatie in de zorg. Dus bijzonder geschikt voor verbeteringen op afdelingen of in zorgketens, bv over inrichten van een spreekuur, versturen van brieven aan huisartsen, One Stop Visite.