zondag 14 oktober 2012

Verhalen vergroten impact stuurinformatie

De methodiek van "de Kunst van Klein Maken" geldt ook voor stuurinformatie die managers gebruiken om zorgverleners aan te zetten tot verbeteren. Deze stuurinformatie bestaat meestal uit grafieken en/of tabellen gegenereerd uit ziekenhuisinformatiesystemen, bijvoorbeeld ligduur van patiënten op een verpleegafdeling. Interpreteren en alleen op basis van gemiddelde ligduur verbeteringen inzetten vinden veel specialisten en verpleegkundigen lastig. Men is als het ware nog geblinddoekt. Met andere woorden men weet dat me moet bijsturen maar vaak nog niet waarop. Hoe kan men die blinddoek een beetje verder omhoog schuiven? Mijn ervaring is dat goede beschrijving van een casuïstiek een zeer welkome aanvulling is op deze stuurinformatie en helpt om het letterlijk ook het zicht (terug) te geven waar men naar toe moet. Hiermee wordt stuurinformatie informatiever. Een dergelijke minutieuze beschrijving noemt men een "rijke beschrijving". Naast het feit dat zorgverleners nog meer inzicht krijgen in wat er achter de cijfers zit, krijgt men ook het gevoel wat er gebeurd is. Dat gevoel, vaak schaamte, geeft de verbetering niet alleen richting maar ook een stevige impuls tot leren.

Hieronder een illustratie wat ik ermee bedoel. Met de werkgroep ligduuroptimalisatie op een verpleegafdeling hadden we een prachtige analyse gemaakt van gemiddelde ligduur van de oudere patiënt op een verpleegafdeling. Uit deze analyse bleek het volgende:
  • Circa bij 30% van alle opgenomen patiënten is de patiënt 70 jaar of ouder. Ze nemen circa 36% van de totale ligdagen voor hun rekening. Dus gemiddeld genomen iets langer dan de groep van patiënten jonger dan 70 jaar
  • Bij verdere analyse bleek dat maar 6% van de groep ouder dan70 jaar, langer dan 25 dagen opgenomen is (definitie voor langliggers), namelijk gemiddeld 43 dagen.
Hier valt uit af te leiden dat men bij een relatief kleine groep oudere patiënten mogelijk veel winst kan behalen het op gebied van de verblijfsduur in het ziekenhuis. Al snel kwam in de werkgroep ter spraken dat voor vervolgzorg, zoals verpleeghuizen, lange toegangstijden zijn. En dat een dergelijke overplaatsing gepaard gaat met veel bureaucratie. De daaraan gekoppelde functionaris, transferverpleegkundigen, worden daarmee gelieerd en krijgen vaak de schuld dat het allemaal zo omslachtig gaat en lang duurt. Kortom de (voor)oordelen vlogen over tafel. Maar is dat ook altijd de oorzaak? Lagen er ook geen oplossingen bij hen zelf? En wat zeggen deze cijfers nu echt? Ze kunnen aanleiding geven tot verder cijfermatig onderzoek. Zeker doen! Maar een rijke beschrijving van een enkele casuïstiek kan ook een grote impact hebben hoe dit echt beleefd wordt en nieuwe inzichten geven voor verbeteringen. Hoe?

Tijdens een vervolgbespreking vertelde een van de aanwezigen dat tijdens de ochtendvisite de arts een oudere patiënt vlak voor zijn overplaatsing naar een verpleeghuis als tussenvoorziening had toegezegd dat hij in het ziekenhuis mag blijven wachten totdat er plaats was in het verpleeghuis van zijn voorkeur. Zeer patiëntgericht van deze arts zul je wellicht denken. Nog afgezien van het feit dat een verblijf in het ziekenhuis niet zonder risico’s is en de vervolgvoorziening vaak veel beter geoutilleerd is om oudere patiënten te verzorgen, schoten bij mij meteen hierboven genoemde (voor)oordelen door het hoofd. Ik heb alle betrokkenen bij het regelen van de vervolgzorg van deze patiënt gevraagd om een rijke beschrijving te maken van wat men had gedaan om de overplaatsing mogelijk te maken en wat de consequenties waren van het niet doorgaan ervan. Kleine greep uit deze rijke beschrijving van in totaal één A4:
  • Tijdsinvestering door het Transferpunt voor het regelen van nazorg van betreffende patiënt is 3½ uur. Dit is inclusief inventarisatie, informeren verpleegafdeling en patiënt en bemiddeling verpleeghuis van voorkeur en het verpleeghuis ten behoeve van een overbruggingsplaats.
  • Verpleeghuis (tussenvoorziening wat dus niet doorging) heeft 3 dagen een bed gereserveerd: inkomstenderving 3 x € 200,- = € 600,- voor dit verpleeghuis.
  • De tijdsinvestering voor het informeren van betrokkenen over het genomen besluit dat overplaatsing niet wordt gerealiseerd en ontstane commotie hierover 60 minuten.
  • De patiënt betaald een eigen bijdrage vanaf het moment dat een indicatie voor een verblijf is gesteld. Ook al ligt de patiënt nog in het ziekenhuis.
Op basis van deze gegevens en nog veel meer, waren alle kosten opgeteld minimaal enkele duizenden euro’s. Natuurlijk was er ook de in- en externe imagoschade. De rijke beschrijving van een A4 is gedeeld met de gehele medische staf en het managementteam van de verpleegafdeling. Er was geen “blaming” en “shaming” naar één persoon, maar wel een sterke herkenning en schaamtegevoel van diegenen die erbij betrokken waren. Plus dat men nu ook inzicht kreeg welk activiteiten en moeite er buiten de verpleegafdeling gedaan moeten worden om een overplaatsing als deze mogelijk te maken. Ook daarover had men een schaamtegevoel. Op basis hiervan zijn afspraken over overplaatsing sterk aangehaald en is dialoog met Transferpunt intensiever opgepakt. Wat leerde ik hier zelf van? Te vaak blijven analyses hangen in getallen maar als men daar met behulp van de Kunst van het Klein Maken er ook een verhaal bij krijgt is de impact vele malen groter en komt er zicht op de richting van verbetering. Een rijke beschrijving stelt betrokkenen in staat om het proces als een film opnieuw langs te laten komen, verbindingen te leggen en ziet men waar men kan verbeteren. "De Kunst van het Klein Maken" is het probleem en dus de verbetering in je eigen invloedssfeer trekken. Kortom bij getallen horen verhalen, gebaseerd op feiten en ervaringen dat kan met behulp van een rijke beschrijving. Benieuwd of anderen ook zulke voorbeelden kennen.

vrijdag 16 maart 2012

Het resultaat telt

Bij "de Kunst van het Klein Maken" gaat het om het doen. Maar waar heb je het dan over? Allereerst gaat het over omzetten van ideeën in acties. Daar hebben we in dit Blog al vaak over gehad. Het helpt mensen enorm als ze het gevoel krijgen ze niet eindeloos hoeven te praten over plannen maar dat ze deze "morgen" kunnen testen in de praktijk. Maar nog belangrijker is de vraag waardoor en door wie wordt het resultaat bepaald?

In mijn ogen zijn daar een paar essentiële bronnen die je daarbij kunnen helpen:
- De patiënt als partner in het behandelteam. 
Luisteren en nog eens luisteren wat de patiënt echt wil. Ik noem het "door-luisteren". Cathy van Beek, lid raad van bestuur UMC St Radboud, schreef daar een mooi column over in het financieel dagblad. Of zoals een urologe pas keer zei: "Het is voor mij geen kunst om de patiënt binnen 2 minuten een operatie aan te praten, want opereren is mijn vak. Maar het gaat er om werkelijk te ontdekken wat de patiënt zelf wil. Daar is tijd voor nodig." Je zou het "slow care" kunnen noemen. Ook de afdeling Radboud Reshape & Intervention Center helpt professionals naar het zoeken hoe je als professional de patiënt veel beter kunt betrekken in ZIJN gezondheidszorg. Er zijn ook veel patiënten die Blogs bijhouden, eigenlijk zou je als altijd wel een moeten lezen.
- De kunst van het klein maken is ook gewoon lezen.
Je vakliteratuur behouden. Als je weet dat er 50 manieren zijn om de ligduur van patiënten in het ziekenhuis te verbeteren, lees in de meeste gevallen te verkorten, dan moet je daar niet meer te lang over nadenken. Er is zoveel bewezen goede zorg. Bijvoorbeeld Google heeft  een website http://scholar.google.com/ vind je al erg goede wetenschappelijk literatuur. Natuurlijk is Pubmed de meest bekende bron voor goede wetenschappelijke artikelen op medisch gebied.
- Consulteer ervaringsdeskundigen.
Stel de vraag is gewoon aan collega's. Sociale media, zoals Twitter en Linkedin, zijn prachtige bronnen waar je collega's kunt volgen. En als je de goede mensen volgt dat gaat het echt niet over " ik zit voor de TV". Groot misverstand dat het alleen over dit soort onderwerpen gaat. Ik haal vaak erg professionele informatie en ideeën van die kanalen. Veel specialisten en verpleegkundige zitten al op deze media.
- Wees nieuwsgierig naar je collega's en je eigen boerenverstand.
Vraag, denk en doe. Nieuwsgierig zijn is een van de mooiste eigenschappen van de mens. Maak daar gebruik van. Denk mee met een idee van een ander. Vraag de ander om op jouw rijpe en niet rijpe ideeën te reageren. Voor sommigen lastig maar wel leerzaam.
- Ben vooral attent op je eigen gevoel van schaamte.
Als je iets ziet of hoort waarvoor je je (plaatsvervangende) schaamt of geneert, ga dan niet voorbij aan dat gevoel. Het is niet alleen de patiënt die met gevoelens rondloopt en waar je aandacht voor moet hebben, maar ook voor je eigen gevoel. Ga er op af, zeg het. Dat hoort bij de zorg. Een collega die zijn handen niet wast of met sieraden aan loopt, zeg het. Je kunt er letterlijk erger mee voorkomen.

Kortom de resultaat voor gezondheid voor de patiënt te verbeteren is geen kunst aan met de "de Kunst van het Klein Maken". Er zijn gewoon zoveel bronnen om uit te putten en daar "morgen" resultaat mee te boeken.

zaterdag 31 december 2011

Goede voornemens of .......


Op de laatste dag van het jaar hoort nog een blog geschreven te worden. Een oliebol blog, liefst een met krenten. Bij twitteren (stan144) zijn net iets te weinig woorden mogelijk om de krenten uit het afgelopen jaar te halen. Was 2011 een goed jaar voor "de Kunst van het Klein Maken"? Ik denk het wel. Een van mijn belangrijkste leerervaring is wel, dat veranderkundige bereidheid in de zorg groot is. Dit komt denk ik ook doordat de zorgverleners merken dat ze met behulp van relatief eenvoudige hulpmiddelen veel kunnen bereiken. Veel van deze hulpmiddelen komen ook voor (t) in  (uit) het “lean denken en doen in de zorg”. Paar van die smakelijke krenten wil ik hier noemen:

1 Shadowing
Mee lopen met de patient. Iedereen die het doet is enthousiast, artsen, verpleegkundigen, managers en adviseurs. Ik geef toe het kost een paar uurtjes maar het levert je zoveel op. Vaak ook taferelen waar men zich voor schaamt.
2 Dagstartbord/Verbeterbord
Sommige managers zeggen dat ze hiermee de cultuur op hun afdelingen hebben zien veranderen. Uitspraken als “mag ik meedenken?”, “kan het morgen al?” spreken boekdelen. Maar eerlijkheidshalve moet ik ook constateren dat ze er soms akelig leeg bijhangen.
3 Procesanalyse
Met een je eigen groep of zorgketen de stappen in het proces op post-its beschrijven en opplakken. Dan met elkaar ontdekken dat waarde, activiteiten en verspilling zo inzichtelijk zijn dat de verbeter ideeën je om de oren vliegen.
4 Testformulier/A3-formulier
Met elkaar vastleggen wat men precies wil gaan uitproberen/testen in de praktijk. En vooral het afspreken wie, wat, wanneer, waar en hoe we dat gaan doen is zo belangrijk. Dit is echt niet makkelijk voor veel mensen. Mijn ervaring is om hier heel veel bij te ondersteunen.
5 Dialoogbijeenkomsten met patiënten/communities  
Letterlijk met patiënten en hulpverleners om te tafel gaan zitten om te praten over alles behalve de ziekte van de patiënten.

Vooral deze laatste was voor mij wel de grootste krent  het afgelopen jaar om samen met E-Patiënt Dave zo’n bijeenkomst te mogen organiseren. Dit allemaal in het kader van patiëntempowerment, wat o.a. betekent de patiënt als partner in zijn behandelteam opnemen. Wat een onontgonnen potentie ligt hier nog! Samen met Radboud REshape @ Innovation Center gaan we in 2012 weer een flinke push hier aan geven, die oa uitmonden in het oprichten van communities 

Kortom veel leuks om op terug te kijken, ook de resultaten liegen er niet om. Tja, maar er is geen tijd om zelfvoldaan achter over te leunen. Want hoe meer je verbetert hoe meer je ziet dat er voor de patiënt verbeterd kan worden. Ook in het verbeteren zelf! Ik zie er naar uit om het komend jaar hier samen met vakgenoten weer flink mee door te gaan.

Dus voor mij geen “voornemens” maar een “doornemens”.

woensdag 7 december 2011

Verbeteren, loop niet om het gevoel heen

Tijd geleden heb ik onderstaand verhaal verteld aan een groep managers en adviseurs binnen en buiten de zorg. Het komt uit mijn tijd dat ik als verpleegkundige werkte. Dat is best een tijd geleden, maar ik voel en weet dat dit nog steeds de praktijk is van alle dag voor veel verpleegkundigen.
Als we praten over verbeteringen zorg op welk gebied dan ook hebben we dus te maken met patiënten en zorgverleners die hier dagelijks mee te maken hebben. Of sterker nog, als jij als manager of adviseur naar een vergadering/werkgroepoverleg/commissie komt zit er wel misschien iemand naast je die dit net uit zo’n situatie komt. Lees maar.

Begin Citaat

Het is dinsdag 20 maart 1984. Ik werk als verpleegkundige op een algemene interne verpleegafdeling in groot ziekenhuis.

Die dag waren vier patiënten aan mij toegewezen. Twee patiënten waren ernstig ziek en lagen alleen op een kamer. John, 18 jaar, had lymfeklier kanker. Hij was opgenomen omdat zijn ziekte opnieuw was teruggekomen. Hij had koorts, pijn, was benauwd en had overal uitzaaiingen. Zijn ouders waren bij hem. Ze hadden al jaren veel samen doorgemaakt en tot nu toe had John goed op de therapieën gereageerd. Zowel John als zijn ouders geloofden dat ook nu weer een behandeling mogelijk zou zijn. Een strohalm. Helaas was dat nu niet meer mogelijk. De artsen hadden met zijn ouders gesproken en verteld dat bestrijding van pijn en benauwdheid het enige was wat ze nog konden doen. De ouders wilden niet dat John dit zou weten. John kreeg nog medicijnen om de hoop op beter worden in stand te houden. Bij de verzorging was hij benauwd en erg ziek, wilde graag alles zelf doen om maar beter te worden. We hoopten allemaal op een wonder. Als mens maar ook als professional wist ik dat zijn einde onvermijdelijk was. Twee dagen later is John overleden.

In 1984 was openheid naar patiënten heel anders dan tegenwoordig.

Aan de andere kant van de gang lag mevrouw Peters, 52 jaar. Zij was een alcoholiste en opgenomen met een hepatisch coma. Daarin kwam ze terecht door haar slechte lever door alcoholmisbruik. Bij elke volgend drankgelag raakte ze in coma. De enige manier om uit coma te geraken is eindeloos laxeren. Bij een comateuze patiënt is dat geen pretje voor de verpleegkundige. Haar kinderen waken bij haar en schamen zich dood voor hun moeder. Haar vriend is ook alcoholist. Geen sociale omgeving waar je kan verwachten dat als de patiënt opgeknapt is dat tot een verbetering leidt. Je weet dat je deze mevrouw in de toekomst nog terug zal gaan zien totdat ze op een dag erin blijft. Ik voel me hopeloos in kwadraat en hou mij steeds voor dat ook zij recht heeft op de beste zorg. Twee weken later gaat ze met ontslag met de belofte hulp te zoeken voor haar verslaving

Als ik collega’s uit die tijd spreek dan hebben we het nog vaak over ons werk van toen. Dat we als jonge mensen, rond de 25 jaar, dat allemaal aankonden. Maar we concluderen ook dat we ‘dicht bij onszelf bleven’ en daarmee de patiënt goed hielpen. Omdat die drijfveren erg persoonlijk waren gaf deze houding in het behandelteam echter ook regelmatig spanningen onderling.
Soms ben ik letterlijk voor de behandelend specialist gaan staan om mijn opvattingen over de zorg voor een specifieke patiënt helder te maken. Dat waren spannende momenten. Meestal gevolgd door intensieve gesprekken die vaak over zeer belangrijke beslissingen gingen in de behandeling van een patiënt die mij was toevertrouwd (over doodgaan). Het vermogen om voortdurend te blijven zien wat de werkelijke vraag en het verlangen was, het checken ervan, opnieuw overwegen, teruggaan naar de essentie, geduld bewaren en toch besluiten nemen blijf ik bij me dragen.

Einde citaat.

Tja dan moet je als adviseur of leidinggevende niet gek staan kijken dat men even geen zin heeft lean, Zorg2.0, doelmatigheid, etc.
Bij “de Kunst van het Klein Maken" hoort men nadrukkelijk hier ook ruimte aan te geven. Dan mag je als adviseur je ook weleens schamen dat je daar geen oor of oog voor hebt. Ik ben zo blij dat ik dit ooit eens opgeschreven heb en schaam me dat ik het als adviseur ook weleens vergeet. Is jou dat ook weleens overkomen?



zondag 2 oktober 2011

De Kunst van het Klein Maken begint bij de patient betrekken in ZIJN zorg

Afgelopen week was Dave deBronkart op bezoek in het UMC St Radboud. Dave is beter bekend als E-PatientDave. Hij bezocht het UMC St Radboud op uitnodiging van Reshape. Wie is E-patientDave? In 2007 kreeg Dave de diagnose nierkanker te horen. Tijdens zijn ziekte gebruikte Dave het internet om op alle mogelijke manieren invloed te hebben op zijn behandeling. Hij merkte dat het niet zo gemakkelijk was om als patient zelf de leiding te nemen, bijvoorbeeld omdat patienten geen toegang hebben tot hun medisch dossier. Inmiddels gezond, is E-patient Dave een van de bekendste voorvechters geworden om de patient op te nemen in het behandelteam. Of zoals hij het zelf verwoordt: 'Let patients help!' de 'E'  staat voor empowerment van de patient, of te wel de patient is partner in zijn behandelteam. Maar om dit te bereiken is veel nodig want we hebben het hier "gewoon" over een cultuurverandering in de zorg.

Dinsdag 27 september organiseerden Reshape en adviesgroep PVI een workshop voor patienten en hun behandelaars. We hadden specialisten en nurse practitioners gevraagd om zelf patienten van een diagnosegroep uit te nodigen. Er waren zes groepen aanwezig: patienten met longkanker, neurologische tumor patienten, diabetespatienten, patienten met darmfalen, cardiologische patienten en een algemene groep vanuit het Oncologisch centrum (RUCO).
De opkomst was geweldig, doorgaans meer dan 10 patienten en hun partners plus 2 tot 3 specialisten en/of nurse practitioners. Elke groep had zijn eigen tafel zodat ook na de inleiding "gewerkt" kon worden. Doel van de bijeenkomst was om de patienten en hun behandelaars in gesprek te laten komen over andere zaken dan hun ziekte. Als er meer zou uitkomen, bijvoorbeeld afspraken maken over hoe verder en wat is de eerste volgende stap, was dat mooi meegenomen. Na de inleiding door E-patientDave (een impressie van de inhoud zie ook TEDx-talk van Dave) van een half uur, hebben we de groepen gevraagd wat hen het meest aansprak in zijn verhaal. Er ontstonden levendige gesprekken aan de tafels tussen de patienten/partners en hun zorgverleners over wat hen zoal op dit punt bezig hield. Zie ook wat Dave hierover schrijft in zijn Blog

Het laatste gedeelte van deze twee uur durende bijeenkomst sloten we af met de vraag: "Hoe kunnen we hiermee verder en wat zijn de eerste stappen?" In elk van de zes groepen zijn hierover afspraken gemaakt. Voorbeelden zijn: Specialist en patient sturen elkaar een mail voor het poliklinisch consult over de gespreksonderwerpen en vragen;  Aan het  begin van het consult vraagt de arts of de patient geGoogled heeft naar zijn ziekte en wat hij gevonden heeft; Men gaat elkaar enkele keren per jaar op deze wijze ontmoeten. Om 20.00 uur was de bijeenkomst afgelopen, maar de meeste groepen zijn nog minstens een half uur doorgegaan. Kortom er was veel te bespreken. Dit was een geweldige mooie start van anders denken over de rol van de patient in ZIJN zorg.    

maandag 1 augustus 2011

Verslag van Eric Krabshuis over de ‘kunst van het klein maken’ op de IC van de Tergooiziekenhuizen

In navolging van de presentatie over “de kunst van het klein maken” van Marije Hansen-Stoffer op 1 juni 2011 is de IC afdeling van Tergooiziekenhuizen op 20 juni 2011 gestart met het Kort Cyclisch Verbeteren (KCV). Na een gezamenlijke inventarisatie van onderwerpen heeft het aanwezige team gekozen voor het onderwerp “afspraak waskar op de kamer” omdat we dachten dat dit een makkelijk onderwerp was. De praktijk wees uit dat dit helemaal niet zo makkelijk was als we dachten.

Uiteindelijk moest het processtappen-formulier dat we gebruiken 5 keer herschreven worden voordat het volgens ons op een acceptabele manier beschreven stond.
En daarna het testen.. Even lastig omdat nog niet iedereen wist wat KCV nou inhield of er nou meteen warm voor liep. Zelfs het invullen van het testformulier bleek reden tot discussie te zijn. Na twee keer testen bekroop ons het gevoel dat het hier een attitude dan wel onbekendheids probleem betrof (doet dat er eigenlijk iets toe?). Het liep allemaal erg stroef, maar het resultaat is nu wel dat er (tot nu toe in elk geval) geen waskarren meer op de gang staan… Zie bijgevoegde foto voor het resultaat.



Alle begin is moeilijk: dat is voor mij weer eens bevestigd, nu maar snel verder met meer mensen trainen en een ander onderwerp… het moet ten slotte een “team effort” blijven.

De Intensive Care in Hilversum: de eerste IC in Nederland die de kunst van het klein maken toepast

Op woensdag 1 juni was ik te gast op de Intensive Care in de Tergooiziekenhuizen in Hilversum. Ik was daar uitgenodigd een training te verzorgen over ‘de kunst van het klein maken’. Ongeveer 25 verpleegkundigen, afdelingsassistenten en opleiders uit het ziekenhuis waren die middag aanwezig.

Met veel enthousiasme werd ik ontvangen. De manager van het team (Angelique Titulaar) en 4 IC verpleegkundigen (Anne Mieke Westers, Hella Schaap, Hans van der Wal en Eric Krabshuis) hadden ooit eerder een training over ‘de kunst van het klein maken’ gevolgd tijdens een bijeenkomst van de BIR: de landelijke beroepsvereniging voor intensive care verpleegkundigen. Zij konden niet wachten om deze methodiek, waarmee snelle verbeteringen in de praktijk gerealiseerd kunnen worden, te delen met hun collegae.

Na een korte introductie waarin we ervaringen uitwisselden over hoe professionals gewoonlijk in de praktijk omgaan met problemen en hoe dat beter zou kunnen, gingen we aan de slag met ‘de kunst van het klein maken’.
De groep was opgedeeld in vijf kleine groepjes van ongeveer 5 mensen. In deze groepjes werd gewerkt aan problemen die op de IC dagelijks voor komen. Voor deze training werd er gekozen voor de volgende onderwerpen: het klaar maken van medicatie voor de patient en patientidentificatie.

De groepen kregen vier opdrachten:

Opdracht 1:
Ik vroeg de groepen of ze het proces voor het onderwerp dat zij gekozen hadden wilden beschrijven op een flap in 3 tot 5 stappen en om aan te geven in welke stap de meeste problemen ontstonden.

In de terugkoppelingen viel het op dat het helemaal niet zo gemakkelijk is om je dagelijkse activiteiten om te zetten in een processchema.
Daarnaast gaven de deelnemers aan dat het veel tijd kostte om de stap te selecteren waarin zich de meeste problemen voordoen. In bijna alle stappen gaan namelijk dingen mis. Ik beaamde dat dit bijna altijd het geval is en dat alle stappen aandacht verdienen maar dat ‘de kunst van het klein maken’ o.a. gaat over het beginnen bij 1 van de stappen. Je kan immers niet alles tegelijk.

Opdracht 2:
In de tweede opdracht vroeg ik de groepjes zich te focussen op die ene gekozen stap in het proces en voor deze ene stap het huidige proces te beschrijven. Ik vroeg hen dit als volgt te doen: wie doet nu wat, waar, waarmee, wanneer, hoe en met wat. De groepjes schreven deze woorden onder elkaar op de flap en vulden dit in.

Zodra het huidige proces op de flap stond vroeg ik de groepen na te denken over de vraag: wat gaat er momenteel niet goed in die ene stap en hoe komt dat? Gaat het ‘wie’ niet goed, het ‘wat’, het ‘waar’ etc etc. Ik zei dat doorvragen daarbij belangrijk was en gaf de tip om elkaar hierbij 5 keer de vraag ‘waarom’ te stellen.

In de terugkoppeling spraken we over de valkuil waarin een aantal groepjes waren getrapt: zij hadden het gewenste proces i.p.v. het huidige proces beschreven. ‘Je bent zo snel geneigd gelijk in oplossingen te willen denken’ zei één van de deelnemers.
We spraken over het gevaar van het direct bedenken van oplossingen zonder het probleem goed geanalyseerd te hebben. Je loopt dan het gevaar dat je een oplossing bedenkt die eigenlijk niet past bij het probleem omdat je niet goed heb bedacht wat de eigenlijke oorzaak van het probleem is.
We spraken met elkaar door over de waarde van een gedegen analyse van het probleem en over de waarde van het creeren van een gemeenschappelijk beeld van wat er aan de hand is.

Opdracht 3:
In de derde opdracht mochten de deelnemers dan eindelijk het nieuwe gewenste proces beschrijven. Ik vroeg de groepjes dit op dezelfde manier te doen als in de vorige opdracht: wie doet in het nieuwe proces wat, waar, waar, waarmee, wanneer, hoe en met wat.

Dit ging eigenlijk heel snel en gemakkelijk. Het nieuwe proces stond binnen no time op de flap: klaar om morgen getest te worden in de praktijk.

Opdracht 4:
De vierde en laatste opdracht ging over het testen van het nieuwe gewenste proces. De verbeteraanpak ‘de kunst van het klein maken’ is voor een groot deel gebaseerd op testen. Het testen van een nieuw idee of een verbetervoorstel is in de gezondheidszorg ongebruikelijk. Gewoonlijk introduceren we nieuwe ideeen zonder ze getest te hebben. En alhoewel het testen van een verbetervoorstel makkelijk lijkt is dat het niet.

In deze laatste opdracht heb ik de groepjes gevraagd of ze hun eerste test (om te kijken of het nieuwe proces werkt) wilden voorbereiden. Daarvoor gebruiken we testformulieren.

Op de testformulieren kan precies ingevuld worden welke test er gaat plaats vinden, wie verantwoordelijk is voor de test en waar en wanneer die uitgevoerd wordt. Het testformulier helpt ook bij het bedenken wat er allemaal moet worden voorbereid om de test mogelijk te maken. Moeten er mensen geinformeerd worden, moeten we materiaal klaar zetten etc etc? Wie zorgt er dan voor dat die voorbereidingen worden getroffen en wanneer moeten die voorbereidingen klaar zijn?

De deelnemers gaven aan dat het invullen van het testformulier eigenlijk erg gemakkelijk en vanzelfsprekend was maar niet overbodig. ‘Het helpt je de test tot in detail voor te bereiden. Als je dat niet doet wordt de test nooit de volgende dag uitgvoerd.

We spraken ten slotte met elkaar over het daadwerkelijk uitvoeren van de test. Vragen als: wanneer test je: hoe vaak doe je dat, bij wie begin je, hoe betrek je iedereen en hoe vaak pas je je proces aan, werden besproken.

Tot slot
Ik vond het opvallend dat gedurende de hele training alle deelnemers enthousiast en actief op zoek waren naar handvatten om hun dagelijks werk te verbeteren. De sfeer was goed, het was leuk! Met zo’n team kom je er wel.

Tijdens de evaluatie aan het einde van de training gaven medewerkers aan dat ze de training zeer zinvol vonden en hier heel graag z.s.m. mee aan de gang wilde. Dit was een mooi moment voor Angelique, de teammanager van de IC, om aan te geven dat zij de ‘kunst van het klein maken’ wilde adopteren als verbetermethdiek op de IC.

Angelique gaf aan dat ze het belangrijk vond dat alle medewerkers getraind zouden worden en dat we daarom de training in September herhalen voor degene die er niet bij hadden kunnen zijn. Iedereen die de training nog een keer wil volgen is dan uiteraard ook weer welkom!

Angelique zei dat ze ongeveer 2 weken nodig had om de nodige voorbereidingen te treffen om te kunnen starten met ‘de kunst van het klein maken’.

Als ik de dynamiek in deze groep zag heb ik daar alle vertrouwen in!


Meer weten over het vervolg van ‘de kunst van het klein maken’ op de IC in de Tergooiziekenhuizen?
Lees het verslag van Eric Krabshuis, senior verpleegkundige op de IC.

donderdag 2 juni 2011

Continu Verbeteren een opdracht, ook voor studenten (deel 2)

Kort geleden was ik aanwezig bij de eindpresentaties van medisch studenten die het studieblok volgde  “Zorgorganisatie in goede banen”. Als opdracht was ze gevraagd om in groepjes ketens in de zorg te volgen om onder andere de organisatie van de zorg in kaart te brengen en hoe wordt er met kwaliteit omgegaan. Dit deden ze aan de hand van diagnose groepen, zoals COPD, CVA, etc. Men bezocht huisartsen, verpleeghuizen en ziekenhuizen. Op een prachtige wijze werden ervaringen en objectieve observaties geïllustreerd. Elk groepje had ook een Flip camera meegekregen om de keten letterlijk in beeld te brengen bijvoorbeeld door interviews op te nemen, scenes na te spelen. Op een geweldige wijze werd de werkelijkheid in beeld gebracht. Tip voor werkers in de zorg: laat studenten je ogen en oren zijn. Er zijn geen betere. 

Maar er kwam direct een dilemma bij deze presentaties aan de orde: wat doen we met deze observaties?? Want er valt nog een hoop te verbeteren in de zorg, als ik alles mag geloven wat ik hoorde en zag in de presentaties. In de nabespreking van een van de presentaties bespraken we bijvoorbeeld het fenomeen handen wassen door specialisten en huisartsen in de spreekkamer. Ik geloofde mijn ogen en oren niet dat een arts tijdens zijn hele spreekuur niet een keer zijn handen waste, terwijl elke patiënt een lichamelijk onderzoek kreeg. Ik schaamde met ter plekke voor mijn branche. Men had het gesignaleerd maar niet aan de orde gesteld, wel in de presentatie. Meteen waren er reacties naar elkaar: waarom niet daar ter plekke aan de orde gebracht. Wat gebeurd er in praktijk dat studenten maar ook patiënten dit blijkbaar niet zeggen wat ze zien of horen? Want zij zijn direct getuigen van een groot gevaar en de patient is zelfs zijn gezondheid in gevaar. Hoe ga je ermee om als je het ziet als medisch student? Is het de angst, reputatie of mogelijk schaamte wat ze weerhield. En hoe gaan zij zich straks opstellen als ze co-assistent of specialist in opleiding? Maar nog erger is er kans dat ze zich gaan gedragen na hun opleiding als een huisarts of specialist als iemand waar student niets tegen durft te zeggen? Gaan ze zich zodanig gedragen als de captain van KLM Boeing die betrokken was bij de grootste vliegramp ooit in de geschiedenis op Tenerife in 1977. De betrokken co-piloot dacht dat ze nog geen toestemming hadden om te vertrekken, durfde ook niets te zeggen of letterlijk op de rem te trappen. Wie weet wel door schaamte: “mijn baas zal het toch ook wel weten en wie ben ik om hem daar op te wijzen?” Dit is tot op het bot uitgeplozen en geanalyseerd. In luchtvaart hoeft men nu geen schaamte of hiërarchie te overwinnen. De afspraak is, als je iets ziet wat niet voldoet aan het protocol of wat je hebt geleerd MOET je het proces stop zetten en je krijgt nog een vette pluim ook. Zelfs bij twijfel. Dit doet men ook in Lean-management: het beroemde “andon” koord. Zet het proces stop en zeg dat je iets is opgevallen of niet pluis is. Ik weet dat het ook gebeurt in de zorg. En volgens mij kan het levens redden.

Eigenlijk is dat voor een huisarts, specialist en medisch student een verschrikkelijk simpele afspraak om bij de start van elk bezoek/opleiding/stage af te spreken:
“Als ik met u meekijk en ik zie iets wat ik anders heb geleerd mag ik dat dan tegen u zeggen?” Spreek af wanneer en hoe je dat doet. Volgens mij kan het niet eenvoudiger. Ook een mooi voorbeeld van “de Kunst van het Klein Maken”. Niet alleen de student kan iets leren maar ook de zeer ervaren “rot” in het vak. Ik heb de studenten beloofd dat ik dit in elk geval ga bespreken in mijn organisatie. Ben benieuwd wie er op deze wijze zijn studenten op pad stuurt en welke ervaring men er mee heeft.    

zondag 20 maart 2011

Continu Verbeteren is een opdracht voor iedereen (deel 1)

Te lang geleden schreef ik een blog. Na een weekend ondergedompeld te zijn in de redenaties van mijn favoriet filosoof Emanuel Levinas wil ik kort hierover iets schrijven. Ik ken deze filosoof nog uit mijn verpleegkundige tijd. Ergens begin tachtiger jaren gebruikte we in de Nederlandse ziekenhuizen de theorie van Integrerende Verpleging van Mieke Grijpdonck. Oud verpleegkundigen kennen deze theorie wel. Het ging over verantwoording nemen voor de patient van begin tot einde van de opname --> patiententoewijzing. Dat was niet het enige wat me aansprak. Het ging ook over dat als je het lijden van de patient zag dat je vanaf dat moment verantwoordelijk was om iets aan dat lijden te doen. Dus niet alleen constateren dat er was, bijvoorbeeld pijn, maar dat er ook iets aan gebeurde. Door er zelf iets aan te doen en als je niet zelf kon, bleef je er toch voor verantwoordelijk. Dan was het jouw taak om te zorgen dat het iemand anders het van je overnam die er wel iets aan kon doen. Ja volgens de theorie mocht je zelfs zo ver gaan dat je van het protocol mocht afwijken om het lijden te verzachten. Als je achteraf maar kon verantwoorden waarom je het had gedaan. Het ging om het resultaat: verminderen van het lijden. Nogmaals Levinas zegt wanneer je het lijden ziet bij de ander dan heb je de opdracht, hij zegt zelfs het bevel, om wat aan het lijden te doen.
Afgelopen 3 dagen kwam bij de uitleg van de filosoof Jan Keij over de filosofie van Levinas dit weer ondubbelzinnig op tafel. Tja, toen zag ik een duidelijke gelijkenis met continu verbeteren, een belangrijk onderdeel bij de Kunst van het Klein Maken in de zorg. Ja ik denk zelfs dat het zelfs hoort bij de gedachten van de Toyota Production System / Lean. Het komt er op neer, dat op het moment dat je ziet dat er niet aan de kwaliteit van de zorg wordt voldaan dan heb je de opdracht om dit te verbeteren. De Toyota-fabrieken hangen vol met de "Andon-koortjes" waar medewerkers de mogelijkheid hebben (lees plicht) om het proces stop te zetten als ze een kwaliteitsprobleem zien. Dus men gaat niet door met het plichtsgetrouw uitvoeren van het protocol, maar men doet een "verzoek" om het protocol aan te passen door het proces stop te zetten. Het systeem van continu- verbeteren wordt in gang gezet. 

Zien wij het in de zorg bij het zien van een tekortkoming, net als bij Toyota en zoals Levinas beschrijft in zijn filosofie, het als een plicht en een verantwoording om er iets aan te doen? Niet alleen zeggen dat je ziet maar er ook daadwerkelijk er iets aan doen? Dat wat binnen jouw vermogen ligt? De Kunst van het Klein Maken bied daar mooie handvatten voor. Pak die verantwoording op. Dagstartbord en andere technieken zoals A3- formulieren helpen ons nu ook in de zorg om afspraken en protocollen te verbeteren. Volgens deze postmoderne Joodse filosoof is dit onze plicht naar onze (zieke) medemens. Dit appèl van de ander kun je niet ontlopen!
Ik weet dat ik deze postmoderne filosoof op dit moment ontzettend te kort doe door het zo kort te beschrijven. Maar ik zal in de komende tijd daar op terugkomen.