Zorglogistiek: van denken naar doen!

Op het Patiëntenlogistiek congres van Leids Congres Bureau op 2 december in de Jaarbeurs leidde Marc Rouppe van de Voort de workshop "Van denken naar doen" in. Hij hield de 140 deelnemers het gevoel voor ,wat je vaak voorneemt tijdens een congres: “dat ga ik doen”. En vervolgens  realiseer je je  na enkele maanden: “dat had ik willen doen”.  Na Marcs inleiding (klik hier om het integraal te horen en te zien ) en het youtube filmpje "Where hell is Matt" konden mensen nadenken over de wat voor hen de essentie is van patiëntenlogistiek. Dus hun droom. Ze werden uitgedaagd die voor zichzelf op te schrijven en met elkaar te delen.

Om de voorkomen dat het bij een goed voornemen zou blijven ging Stan Janssen verder  met hoe je nu grootse dingen kunt bereiken door kleine stapjes te zetten. Stan nam de zaal mee door ze langs de belangrijkste stappen van 'de Kunst van het Klein Maken' te leiden (klik hier om het integraal te horen en te zien).  Dit zijn ze in het kort:

1 samen met een multidisciplinaire groep focussen op een zorgproces/onderwerp

2 het delen van ieders droom/ambitie

3 maak een keuze waarmee je “morgen” aan de slag wil

4 maak afspraken over: wat, hoe, (met) wie, wanneer, waarmee

5 spreek af om te testen en wat daar voor nodig is en doe het klein, bv 1 dokter bij 1 patiënt

6 evalueer en leer

7 bepaal de volgende test

Met een knipoog hielp het  filmpje “goede samenwerking” om aan de slag te gaan.

In ongeveer 5 minuten legden de deelnemers hun eerste test vast op een testformulier. Veel van deze tests werden met veel enthousiasme naar voren gebracht, o.a. door de prikkelende vraagstelling van dagvoorzitter Geert Kazemier en workshopleiders. Het is dus blijkbaar mogelijk om in ruim 1 uur tijd, 140 mensen allemaal voor zich een test te laten bedenken. Met ander woorden, 'de Kunst van het Klein Maken" stelt groepen in staat om kennis te delen, bundelen van de denkkracht, geen “ge-ja maar” en morgen aan de slag te gaan.  

Was je erbij en/of wil je als lezer reageren, twitter met "#andersdoen" je reactie of je ervaring met de eerste test.  Wil je meer weten wat voor Stan Janssen de essentie van 'de Kunst van het Klein Maken' is, klik dan hier. Voor meer informatie en voorbeelden over 'de Kunst van het Klein Maken' zie ook het Blog Lean denken en doen in de zorg.  

Dicht bij jezelf blijven, het werkt!

Afgelopen donderdag sloten we een doorbraakproject over procesverbetering op verpleegafdeling in het UMC St Radboud. De focus was gericht op het verkorten van verblijfsduur van patiënten in het ziekenhuis. Hoe kunnen we voorkomen dat de patent niet onnodig (lang) in het ziekenhuis ligt.

Een voorzitter, medisch specialist, van een verbeterteam vertelde hoe zij door middel van “de Kunst van het Klein Maken” het inzicht hebben gekregen en waar de grootste winstpunten zaten.  

Voor de start van het project dacht men dat het aan andere afdelingen lag, zoals de Rontgen en bureau wat de nazorg moet regelen van patienten (Transferpunt). De gedachte was als die afdelingen beter hun best gingen doen de verblijfsduur flink zou afnemen. 

Wij als adviseurs kregen ook bijna letterlijk de opdracht van hem: “Regel dat maar dan gaat de ligduur bij ons flink omlaag”. 

We hebben ze kunnen overtuigen om te starten een procesanalyse te maken, wat we altijd doen aan begin van logistiek project. Een krachtig instrument bij de de Kunst van het Klein Maken. Hier ging het om het proces van opname, verblijf en ontslag op zijn eigen afdeling in kaart te brengen. Bij analyse van elk van deze stappen, dus nog kleiner maken,  ontdekte men dat de grootste verbetering zou kunnen zitten in het ontslag proces. Dus de verbetering konden ze realiseren op hun eigen afdeling. Dit onderdeel van het proces werd verder uitgeplozen. Daarin bleek dat de het besluit van ontslag van de patiënt door medisch specialist meestal kwam de dag voor het ontslag of op de dag van ontslag zelf. Alleen al de bewustwording hiervan en aandacht op de afdeling hiervoor na deze eerste bijeenkomst had meeteen al een effect. De reductie was in de eerste maanden fors bijna 20% verkorting van de ligduur.

Hoe?

• De afpraak werd gemaakt om bij elke patient binnen 48 uur van de opname een “Voorlopige OntslagDatum” (VOD) vast te stellen.
• Visualiseren hiervan op een groot white-board in de artsenkamer.
• Werken met gekleurde magneetjes, oranje en rood,  wanneer de VOD niet gehaald dreigde te worden.
• Afspraak met het Transferpunt (nazorg regelen) over vroegtijdig aanvragen van thuis- of verpleeghuiszorg.
• Verpleegkundige en specialisten spraken elkaar aan wanneer de VOD niet werd ingevuld.
• Extra aandacht bij de “Grote” visite voor de specialisten in opleiding.

Dit en nog enkele andere verbeteringen werden geleidelijk binnen 9 maanden ingevoerd op de afdeling. De conclusie stapsgewijs uitproberen en invoeren werkt. 

Nu na afloop van het project wil men nog dieper gaan kijken in het proces. Men wil nu het  “Papieren Visite-lopen” kijken wat gebeurd daar. Men verwacht door opleiding van artsassistent en zorg uit elkaar te halen meer dan enkele uren aan verpleegkundige tijd te winnen. Dus ook daar door dieper in het proces te kijken veel winst te behalen, is de overtuiging.

Wat hielp de voorzitter en zijn verbeterteam het meest bij de Kunst van het Klein Maken?

• Vertrouwen in de begeleiding en mogelijke resultaat;
• In je eigen processen kijken en klein maken;
• Eerst daar de knelpunten uithalen die jezelf kunt oplossen;
• Dan andere afdelingen opzoeken en er achter komen dat zij ook een heel proces op hun afdeling hebben ->respect voor hun werkwijze. Dan ze vragen om mee te helpen
• Hierna weer dieper te kijken in je eigen proces. 

Mooie hiervan is dat men ook de tijd moet krijgen om de Kunst van het Klein Maken on der de knie te krijgen. En een tweede is het ook proces geweest waarin begeleiding en deelnemers steeds meer respect krijgen voor elkaar. Soortgelijke ervaring met de Kunst van het Klein Maken? Reageer!

Dienstbaarheid

Van de week was ik druk bezig met allerlei onderwerpen rondom de Kunst van het Klein Maken. Zo was ook het begrip dienstbaarheid zo'n onderwerp. Maar dienstbaar is niet zo'n prettig woord binnen manager- en adviseurjargon. Want het geeft al snel het gevoel van onderschikt zijn. Klopt, en toch is het naar mijn idee dienstbaarheid een erg belangrijke houding voor een adviseur of manager om de afdeling, de keten en de werkgroep succesvol te laten zijn. 

Tja, als je daar moeite mee hebt, probeer dan het volgende als onderdeel van de Kunst van het Klein maken. Vervang de woorden “afdeling”, “keten” en “werkgroep” in “leidinggevende”, “keteneigenaar” en “voorzitter”. Maak er functies van. Dat voelt al beter. Maar ik wil nog een stap je verder gaan. Vul voor “leidinggevende”, “keteneigenaar” en “voorzitter” nu eens namen in van mensen die het ook zijn.  In mijn geval zijn dat bijvoorbeeld Frans,  Miep en Arnoud. Ook dit is een onderdeel van de Kunst van het Klein Maken. Voor mij leeft het nu in een keer. Ik ken als deze mensen en ik weet ook dat ze gaan voor hun werk, namelijk goede zorg voor de patiënt. 

En nu komt een keer het gevoel naar boven "en daar ga ik ook voor!".  

Mij helpt dit erg om deze mensen te ondersteunen door dienstbaar voor hen te zijn in mijn advieswerk. Dat wil voor mij niet zeggen dat ik me ondergeschikt maak aan deze mensen maar dat we met z'n allen ondergeschikt zijn aan het resultaat, namelijk betere zorg voor de patiënt. Mocht je nog niet helemaal overtuigt zijn vul dan een naam in van familielid die patiënt is geweest. Toen ik nog verder met het begrip dienstbaarheid aan de slag ging kwam ik een leuk (TEX) filmpje tegen wat voor een deel daar ook over gaat.  Hoe kun je succesvol zijn. Op een populaire manier worden daar 8 kenmerken om tot succes komen aan de man gebracht. 

Vele handen maken licht werk

Bij de Kunst van het Klein Maken gaat het vooral om wat, wie en wanneer! Als in een werkgroep of projectgroep (lang) gesproken over een idee, moet er uiteindelijk iets gebeuren, bv een test of iets regelen. Daar gaat het vaak mank. Regelmatig blijkt dat het overleg bijna om en is net voldoende tijd om een afspraak voor een volgende keer te maken. Tja en dan ben je zo weer  vier weken verder en is er waarschijnlijk niets gebeurd. Frustratie en weer opnieuw beginnen. Drie van zulke besprekingen achter elkaar en mensen gaan wegblijven. Herkenbaar? 

Enkele tips om dit te voorkomen.

• Maak aan begin van het overleg een afspraak voor volgende keer. Zorg dat mensen het opschrijven in hun agenda. Je voorkomt op deze wijze dat mensen die iets eerder weg moeten niet meer bij zijn als er een datum wordt afgesproken.  
• Stop ongeveer een 10 tot 15 minuten voor het einde met overleggen en zeg:"wat spreken we af?" of op een ander natuurlijk moment waar je het gevoel hebt dat het inhoudelijk kan. Meestal hebben mensen nog behoefte om nog wat inhoudelijk te discuteren, maar vraag dan: 
• "wat moet er gebeuren?".
•  "wie gaat het doen?". 
• "wanneer heb je het klaar?". 
• "wat doe je als het je niet lukt?"
• Zorg ervoor dat iedereen weet wat hij moet doen, zorg ook dat iedereen een taak of opdracht heeft. Want: "Vele handen maken licht werk". Ook dat is "de Kunst van het Klein Maken"
• Herhaal wat is afgesproken en schrijf het op. Ik maak meestal een matrix met 5 kolomen
1. datum
2. onderwerp + afspraak/actie (steekwoorden)
3. wie
4. datum klaar
5. kolom voor kleurtjes om de voortgang te monitoren (groen gelukt, oranje aandacht, lukt niet of geen tijd) Je kunt het ook met smiles doen voor zwart/wit printers (of mix). Kleur is overzichtelijker en vrolijker. Het moet ook leuk zijn, niet waar. 
• Hou deze matrix bij. Zet nieuwe afspraken boven de oude. Loop elke vergadering kort langs de "niet groene" acties. 

Vandaag had ik een vergadering met een club. We liepen in 15 minuten door meer dan 50 acties heen (ingewikkeld project maar wel allemaal kleine en overzichtelijke acties). Iedereen was weer helemaal opgefrist bij deze eerste vergadering na de vakantie. 15 minuten na het einde van het overleg had ik met mijn collega het verslag klaar en op de mail staan naar iedereen. Zo'n matrix maken kost in het begin veel werk maar daarna is het kwestie van minuten. Geen lappen tekst, heeft iedereen hekel aan. Ik in elk geval wel. Dus probeer het eens uit en ben niet terughoudend. Bovenstaande voor de hand liggend? Benieuwd naar jullie ervaringen.

Geen probleem te klein

Een uitspraak die aan Toyota toegeschreven wordt is:

"no problem is too small for a response"

Eerst dacht ik dat het zo iets betekende als dat alle kleine beetjes optellen tot veel en dus ook de moeite waard zijn. De volgende anekdote heeft me doen beseffen dat er meer achter zit.

In een fabriek van Toyota werd per dag ongeveer 1.000 keer aan het 'andon' koord getrokken omdat een medewerker constateert dat iets niet verloopt zoals het hoort. Dat genereert een signaal waarop de teamleider komt, het probleem constateert en actie onderneemt om het (structureel) te verbeteren, indien nodig direct samen met een ander team. Op een dag constateerde de manager van de fabriek echter dat er 700 keer aan het koord getrokken was. Hij riep de leidinggevenden bij elkaar en vroeg waarom er slechts (!) 700 keer een verbeteractie in gang is gezet. De formatie is erop berekend om 1.000 verbeteringen per dag te kunnen doorvoeren en als dat niet gebeurt betekent het dat de kwaliteit achteruit zal gaan slippen. Hij benoemt twee mogelijke verklaringen:

1. Er zijn problemen, maar desondanks wordt niet aan het koord getrokken

2. De verspilling is onvoldoende zichtbaar en moet dus zichtbaarder gemaakt worden

(Uit: Toyota Kata, p.140)

Door een concreet beeld te hebben naar welke toestand van het proces toegewerkt moet worden ('target condition') worden medewerkers in staat gesteld om de obstakels die daartoe in de weg staan te zien en in vele kleine stapjes naar die wenselijke toestand toe te werken.

Doordat het om kleine stapjes gaat kunnen veel verbeteringen tijdens het normale werk uitgevoerd worden en hoeven daarvoor geen verbeterprojecten opgestart te worden. Bovendien stelt het de medewerkers beter in staat te leren. Er ontstaat een directere feedback doordat kleine stapjes vaak in je zicht liggen. Grotere veranderingen overzie je niet individueel of als team en vergen acties die een langere doorlooptijd kennen en meer afstemming vergen. Al doende leren dus.

Toyota is wellicht helemaal niet beter in het ontwerpen van slimme processen, maar beter in het leren van de fouten tijdens het uitvoeren van de processen. Door continu, gestaag, verbeteren worden de processen vanzelf stapje voor stapje slimmer.

De kunst van het klein maken!

(kopie van blog op 'lean denken in de zorg')

Het motto “met z’n allen” is belangrijk

Op dit moment wordt er bij KNF in het St Radboud ziekenhuis door verschillende projectgroepen actief verbeterd. Hierbij heeft iedere groep een eigen aandachtsgebied, zoals unitlogistiek, onderwijs, integratie en cultuur en samenwerking. Tijdens een werkbijeenkomst presenteerden deze groepen de behaalde resultaten tot nu toe. Sinds de start in september 2009 zijn maarliefst 30 verbeteringen gerealiseerd, zoals:
• anders indelen van spreekuren
• capaciteitsmeting
• afstemming naar behoefte
• onderzoekstijden per kwartier inboeken
• agenda’s samenvoegen
• vertalen van spoed naar acuut
• workflow acute aanvragen in kaart brengen
• aanpassen aanvragen
• realiseren van digitale aanvragen
• gebruik van portfolio bij laborantenonderwijs:
• mentor (laborantmedewerkers) voor studenten aanwijzen
• optimaliseren van communicatie en feedback geven
• optimaliseren van contacten met gerelateerde afdeling:
• deelname redactie nieuwsbrief nieuwsbrief
• mede- webredacteur website

Het verbetertraject verloopt vlot. Al vraagt het combineren van werkzaamheden en verbeteracties veel inzet. Hoe dan ook, de spirit zit er goed in. Dat het de kunst is om dit gevoel vast te houden. Net zoals de methode achter de verbetering, het klein maken, een kunst is. Daarbij is het belangrijk om de basisprincipes van deze methode blijvend toe te passen. Vragen hierbij:
• Hoe kun je voorkomen dat je vervalt in de oude manier werken? Met als gevolg een onoverzichtelijk en groot project.
• Wat doe je met verbeterpunten die samenhangen met meerdere aspecten? Hoe verbeter je dan cyclisch en stapsgewijs?

Wat in elk geval helpt, is: organiseer regelmatig bijeenkomsten met het hele afdelingsteam (specialisten, laboranten, onderzoekers, secretaresses); elkaar vertellen waarmee men bezig is; resultaten laten zien; meteen doorpakken als men probleem of idee ziet (PDSA-fromulier); aanwijzen van een item-verantwoordelijke; dat veranderen mag. Als reactie op dit laatste waarderen KNF-medewerkers de aanwezigheid van het afdelingshoofd op deze bijeenkomsten waarbij zij communiceren over acties en resultaten centraal staan. Het gebruik van het Dagstartbord is als instrument nog geen onverdeeld succes. Het zit hem o.a. in het vinden van een geschikt tijdstip voor het bespreken. Dat zien we vaker op een onderzoeksafdeling en poliklinieken waarin de roosters vaak heel strak zijn ingepland. Als daar andere ervaringen mee zijn dan laat dan hier een reactie achter.
Niet onbelangrijk is om succes te vieren met een borrel en dan is ook een goed moment om het uitgangspunt nogmaals te benadrukken: we gaan ervoor met zijn allen!
(Deze tekst kwam tot stand in samenwerking met Angelique Arnoldussen en Helga van Boxtel)

Van ergernis naar idee

Vorige week startte we op een verpleegafdeling met het Dagstartbord.
Ik zal in deze Blog iets zeggen over hoe het ging. Vorige week maandag heb ik uitleg gegeven aan de verpleegkundige die er waren en we hebben meteen een probleem als “oefenprobleem” bij de kop gepakt.

Het probleem was: de patiëntenweegschaal wordt na gebruik niet terug gezet op de plaats. Normaal gesproken wordt dit probleem/ergernis geparkeerd tot de volgende werkvergadering of mopperen op elkaar tijdens de koffie. Dan in de trant van “jongens die weegschaal terugzetten”. Ik er herken het van 25 jaar geleden toen ik ook in het vak zat.
De verpleegkundigen kwamen op de volgende ideen”
• Sticker op het weegschaal zelf waar die hoort te staan en met de tekst: “na gebruik terugbrengen”
• Soms komt het voor dat de weegschaal op een patiëntenkamer moet blijven staan ivm besmetting. Dus deze test werd aangevuld met een het idee om op de plaats waar de weegschaal staat een lijst neer te hangen waarop men noteert waar de weegschaal staat.

Een tweede soortgelijk probleem ging over de saturatiemeter (meten van zuurstof in het bloed) waar vaak naar gezocht werd. Let wel men zoekt naar de meter soms meer dan 10 minuten. Idee voor een test hier was het volgende:
De verpleegkundige legt een briefje neer met zijn naam er op de plaats waar de meter staat. Idee erachter is dat je niet meer naar de saturatiemeter zoekt maar naar de persoon die hem heeft meegenomen. Makkelijker zoeken! Je kunt het zelfs met de telefoon doen of met het sein (verpleegkundigen hebben een telefoon op zak). Scheelt veel zoekwerk was het idee.
Als de test slaagt, maken ze geplastificeerde kaartjes met de naam erop ter grote van een visitekaartje. Deze heeft de verpleegkundige op zak en legt die neer op de plaats waar hij iets pakt. Makkelijk, schoon en prikkel op terug te brengen, bv drie keer niet terugbrengen dan ……

Hoe deze laatste test afgelopen is zal ik binnenkort melden. Het spannende hiervan is ook waarom ik denk waarom sommige problemen soms zo hardnekkig kunnen zijn. Als jullie goede ideeën hebben over deze hardnekkige problemen, bv van (niet) terugbrengen, zet ze in een reactie.

Leren van Elkaar

Onlangs (20 januari) kwamen meerdere Verbeterbord/ Dagstart coördinatoren binnen het UMC St Radboud bijeen om ideeën uit te wisselen. Enkele belangrijke vragen tijdens deze bijenkomst: wanneer is het laatste probleem op het bord genoteerd? Hoe vaak in de week wordt het bord besproken? Successen? Wat gaat goed en wat loopt nog niet?
Over het algemeen, is het laatste probleem vrij recent (lees: januari). De frequentie rond het bespreken van het bord tijdens de Dagstart varieert van iedere dag tot één keer per twee weken. Daarbij verschilt het soort afdeling en haar werkzaamheden, zoals administratief of patiëntenzorg. Zo kan bij patiëntenzorg de bespreking dagelijks plaatsvinden na het natuurlijke overdrachtsmoment.

Enkele successen:
• Dossiers op orde door paperclips te vervangen door een nietje, waardoor andere brieven niet in kunnen blijven hangen en dan onvindbaar worden!
• Van ophoping van werk naar een lege koelkast op een laboratorium!
• Privacy van patiënt gewaarborgd in een onderzoekskamer op een polikliniek door een gordijn op te hangen!
• Patiënten niet onnodig storen voor medicatie!
• Het Verbeterbord zelf heeft een testcultuur gerealiseerd!

Het Verbeterbord levert KLEINE, maar noemenswaardige verbeteringen op. Qua methode, gelden de volgende aandachtspunten:
• Omvang van de groep
Tip: laat minimaal vijf personen een groep vormen.

• Noteren van het probleem
Tip: laat de gebruikers zelf het probleem noteren; het moment waarop zij die behoefte ervaren (spontaan).

• Borging van de afspraken
Tip: laat de afspraken terugkomen tijdens het werkoverleg en notulen; vervolgens invoeren in database waarbij de laatste afspraak bovenaan staat.

• Bespreking tijdens de Dagstart
Tip: laat het moment van bespreking gewoonte worden; op gezette tijden.

Uit deze bijeenkomst zijn verschillende acties naar voren gekomen, zoals het toesturen van een contactlijst aan alle coördinatoren, het delen van tips, het coachen van de besprekingen tijdens de Dagstart en vaker dit soort bijeenkomsten organiseren!

Helga van Boxtel en Stan Janssen

Fotowedstrijd om klein te verbeteren met je hele team

Onderdeel van Lean denken is het activeren van alle grijze cellen in je team. Hiervoor heeft de verpleegafdeling Neurochirurgie (C2 en C3) van het St. Elisabeth Ziekenhuis een mooie interventie bedacht: een fotowedstrijd om verbetermogelijkheden te visualiseren.

Ze hebben een digitale camera aangeschaft en makkelijk bereikbaar op de afdeling gelegd. Iedereen is uitgenodigd om een foto te maken zodra je iets ziet wat je irriteert. Enkele weken later waren 40 (!) foto's binnen. De prijs voor de beste foto was twee bioscoopkaartjes (bios = zien...van verspilling). De winnende foto is:

Angela Rutten, kwaliteitsfunctionaris van de afdeling ligt de foto toe. "Dit is een foto van een bak die bovenop de medicatiekar staat. Overgebleven medicatie van patiënten die naar huis zijn gegaan wordt uit de daarvoor bestemde bakjes gehaald en bovenop de medicatiekar in de bak op de foto gelegd. Deze bak is daar niet voor bedoeld en bovendien ligt er nu veel medicatie zo voor het grijpen. Ook wordt het van hieruit zelden opgeruimd, waardoor de bak zich alleen maar verder vult met medicatie.

We hebben inmiddels een tegenmaatregel genomen. Er is een beker gekomen waar medicatie in geplaatst wordt die niet meer aan een patiënt gegeven hoeft te worden. De nachtdienst leegt tijdens het bijvullen en uitzetten van de medicatie dit bekertje en ruimt de betreffende medicatie op.

Gevolg is dat er geen (grote hoeveelheden) losslingerende medicijnen meer voor het grijpen liggen en duidelijk is wie verantwoordelijk is voor het opruimen. Prettig is ook dat de verpleegkundigen van de dienst overdag en 's avonds, zich niet meer hoeven te ergeren aan een laatje met medicatie welke opgeruimd moet worden, maar daar nu tijd voor hebben om het op de juiste en veilige manier te doen."

De afdeling werkt met het Verbeterbord (klik hier voor meer informatie). Sinds de wedstrijd plakken ze één voor één de foto's op het Verbeterbord en nemen ze tegenmaatregelen om de achterliggende oorzaken aan te pakken. In de koffiekamer staat een digitale fotolijst waarop de andere foto's voorbij komen, in afwachting tot ze ook aangepakt gaan worden.

Een bijzonder leuke manier om iedereen te betrekken. Slim ook is dat je direct concrete zaken krijgt die vaak binnen de invloedssfeer van het team liggen om snel maatregelen op te nemen. Zo merkt het team ook snel resultaten op onderwerpen die ze zelf belangrijk vinden en wordt het leuk gemaakt om te verbeteren.

(deze blog is een kopie van dezelfde blog op 'Lean denken in de zorg')