Overstap met Vertrouwen

Per 1 maart stap ik een nieuwe “arena”  binnen van de langdurende zorg bij het kennisinstituut Vilans in Utrecht. Een geweldig mooie organisatie die ondersteuning bied aan instanties voor verzorging en verpleging, revalidatie en zorg voor mensen met niet aangeboren hersenafwijkingen. Wat me heel erg aanspreekt is dat Vilans staat voor het uitgangspunt dat mensen de regie houden over hun eigen leven en dat de nadruk ligt op wat mensen wel kunnen. Dit sluit aan bij mijn persoonlijke interesse en drive als oud verpleegkundige, de patiënten in hun waarde laten en richten op wat wel kan. Daar heb ik mijn persoonlijke levenssfeer veel mogen ervaren en leren. Gelukkig zijn er veel initiatieven in de zorg die zich daar ook op richten. 

De ondersteuning van Vilans gebeurt op tal van manieren, bijvoorbeeld het programma “in voor zorg”. Maar ook op gebied van richtlijnen, zoals op gebied van “vrijheidsbeperkende maatregelen”.

Samen met collega’s van Vilans ga ik aan de slag op het thema “Doelmatigheid en Kwaliteit”. Ik besef dat dit een omvangrijk thema is. In deze roerige maar interessante tijd van de overgang naar de Wet Langdurend Zorg (Wlz) zal er snel een focus ontstaan.

Natuurlijk is de overstap van de ziekenhuiswereld, Radboudumc, naar Vilans best wel een uitdaging.  Maar de netwerk(keten)gedachten in zorg, waar we in de zorg steeds bewuster mee bezig zijn, sluit wat mij betreft naadloos aan om  de zorg in de 1^e en 2^e lijn beter gaan leren kennen. Dat geeft me een gevoel van vertrouwen en ben ik er van overtuigd dat dit samen met mijn de kennis en ervaring met “De kunst van het Klein Maken” en Leanfilosofie een ideale mix ontstaat voor een potentie tot grote verbetering in de langdurende zorg. Per slot van rekening: “Wij weten meer dan Ik”. Titel van een leuk boekje trouwens.

Schaamte doorzien

Bij de Kunst van het Klein Maken gaat het o.a. om de problemen die je wilt aanpakken zodanig te verkleinen dat ze binnen je eigen verantwoordelijksgebied komen te liggen. Een tweede belangrijke eigenschap is dat je ideeën voor vernieuwing in de praktijk uitprobeert, experimenteert. In het vorige blog ging ik in op het feit dat schaamte de vernieuwing tegen kan houden. Durven mensen de “arena”  van de vernieuwing te betreden, ja of nee?

Het begrip schaamte is een fenomeen wat we bij verandering niet moeten onderschatten. Naud van der Ven beschrijft in zijn boek "Schaamte en Verandering" een viertal aspecten van schaamte. 

1. Schaamte betreft het gevoel dat men de situatie niet meester is, je kunt er niks aan doen maar je bent er aan overgeleverd.
2. Men voelt zich te kijk gezet binnen de groep waar men bij wil horen.
3. Het raakt de vertrouwensbasis van ons bestaan.
4. Men kan er vaak niet of moeilijk over praten.

Stephanie Welten zegt in haar proefschrift, Corcerning Shame (hier): het kernprobleem van schaamte is het bedreigde zelfbeeld. Men kan schaamte ervaren ook  voor fouten van andere mensen: plaatsvervangende schaamte. Waarschijnlijk herkent iedereen dit wel. Bijvoorbeeld je loopt in je eigen organisatie en ziet dat een baliemedewerker met haar werk achter de computer doorgaat terwijl een patiënt voor de balie staat te wachten.

Bij de Kunst van het Klein Maken kan het testen van een idee in de praktijk ook fout gaan. Marc Rouppe van der Voort beschreef in zijn blog “Lean denken in de zorg” (hier): dat leren (fysiek) juist gebaseerd is op fouten maken. Om te leren is fouten maken zelfs de bedoeling. Maar je moet dus rekening houden dat mensen die hun eigen idee willen uitvoeren, de “arena” moeten binnen stappen.  Bij het mislukken kan een vorm van schaamte optreden. Mogelijk niet alleen bij de betrokken persoon zelf, maar ook bij collega’s of zelfs bij zijn manager: plaatsvervangende schaamte. Het dus zaak bij de Kunst van het Klein Maken en bij Lean  (streven naar perfectie door continu verbeteren), rekening te houden met schaamte in welke hoedanigheid dan ook. Wanneer testen van iemands idee niet in een veilige omgeving plaatsvindt, waar geen fouten gemaakt mogen worden, kan dat betekenen dat deze mensen zich terugtrekken.  Bijvoorbeeld letterlijk terugtrekken door niet naar vergaderingen te komen of in een andere vorm zoals lange discussies voeren over iemand anders voorstel. Naar mijn idee wordt dit gedrag vaak ten onrechte weerstand genoemd. De vicieuze cirkel is dan rond. Terwijl ik er van overtuigd ben dat dit gedrag, veroorzaakt door schaamte, juist een diepere vorm van betrokkenheid weerspiegelt. Deze betrokkenheid, kennis, ervaring en inzicht van deze mensen hebben we hard nodig om verder te komen. En leren van fouten is ook het laten groeien van mensen.

Lastig voor leidinggevenden en adviseurs die regelmatig in situaties terecht komen waarin schaamte in welke zin dan ook zich voordoet. Het is een uitdaging om dit patroon te herkennen en deze vicieuze cirkel te doorbreken. Het begrip vertrouwen speelt daarbij een grote rol. Volgende keer meer daarover. 

Schaamte weerhoudt vernieuwing

Bij "de Kunst van het Klein Maken" gaat het o.a. om testen en uitproberen van nieuwe ideeën. Opvallend is dat we ons vaak laten weerhouden om het ook echt te doen. Wat is de oorzaak darvan? Een van mijn verklaringen is dat we ons vaak laten leiden door angst om fouten te maken en daar schamen we ons voor. Schaamte weerhoudt ons vaak om te verbieuwen. Zonde en onnodig.

Brené Brown heeft daar een geweldig mooie TED-talk hier over gehouden  en er ook een boek over geschreven. Ze zegt over schaamte: "als je schaamte in een petrischaaltje legt, dan heeft het drie dingen nodig om exponentieel te groeien: verborgenheid, stilte en beoordeling". Dit is vanuit mijn opvoeding en in mijn huidige werk als adviseur erg herkenbaar. En iets wat je niet wil, is dat je de hele dag met een roodgloeiend hoofd van schaamte rondloopt. Dus je probeert het te vermijden: doe maar gewoon.

Stel dat je die schaamte kunt verminderen of wegnemen. Leidinggevenden en collega's kunnen daar een cruciale rol inspelen door enerzijds voorbeeld gedrag te tonen. Maar daarnaast kunnen ze jou uitnodigen om ook die "arena van vernieuwing" binnen te stappen en je kunstje te laten zien. De bewondering zit niet of je het er goed van afbrengt maar of je het speelveld "van vernieuwing" durft binnen te stappen. Brené Brown noemt empathie als belangrijke sleutel tot vermindering van schaamte. Ik zou daar coaching aan toe willen voegen. In mijn volgende Blog kom ik daar graag op terug. 

Verhalen vergroten impact stuurinformatie

De methodiek van "de Kunst van Klein Maken" geldt ook voor stuurinformatie die managers gebruiken om zorgverleners aan te zetten tot verbeteren. Deze stuurinformatie bestaat meestal uit grafieken en/of tabellen gegenereerd uit ziekenhuisinformatiesystemen, bijvoorbeeld ligduur van patiënten op een verpleegafdeling. Interpreteren en alleen op basis van gemiddelde ligduur verbeteringen inzetten vinden veel specialisten en verpleegkundigen lastig. Men is als het ware nog geblinddoekt. Met andere woorden men weet dat me moet bijsturen maar vaak nog niet waarop. Hoe kan men die blinddoek een beetje verder omhoog schuiven? Mijn ervaring is dat goede beschrijving van een casuïstiek een zeer welkome aanvulling is op deze stuurinformatie en helpt om het letterlijk ook het zicht (terug) te geven waar men naar toe moet. Hiermee wordt stuurinformatie informatiever. Een dergelijke minutieuze beschrijving noemt men een "rijke beschrijving". Naast het feit dat zorgverleners nog meer inzicht krijgen in wat er achter de cijfers zit, krijgt men ook het gevoel wat er gebeurd is. Dat gevoel, vaak schaamte, geeft de verbetering niet alleen richting maar ook een stevige impuls tot leren.

Hieronder een illustratie wat ik ermee bedoel. Met de werkgroep ligduuroptimalisatie op een verpleegafdeling hadden we een prachtige analyse gemaakt van gemiddelde ligduur van de oudere patiënt op een verpleegafdeling. Uit deze analyse bleek het volgende:

• Circa bij 30% van alle opgenomen patiënten is de patiënt 70 jaar of ouder. Ze nemen circa 36% van de totale ligdagen voor hun rekening. Dus gemiddeld genomen iets langer dan de groep van patiënten jonger dan 70 jaar
• Bij verdere analyse bleek dat maar 6% van de groep ouder dan70 jaar, langer dan 25 dagen opgenomen is (definitie voor langliggers), namelijk gemiddeld 43 dagen.

Hier valt uit af te leiden dat men bij een relatief kleine groep oudere patiënten mogelijk veel winst kan behalen het op gebied van de verblijfsduur in het ziekenhuis. Al snel kwam in de werkgroep ter spraken dat voor vervolgzorg, zoals verpleeghuizen, lange toegangstijden zijn. En dat een dergelijke overplaatsing gepaard gaat met veel bureaucratie. De daaraan gekoppelde functionaris, transferverpleegkundigen, worden daarmee gelieerd en krijgen vaak de schuld dat het allemaal zo omslachtig gaat en lang duurt. Kortom de (voor)oordelen vlogen over tafel. Maar is dat ook altijd de oorzaak? Lagen er ook geen oplossingen bij hen zelf? En wat zeggen deze cijfers nu echt? Ze kunnen aanleiding geven tot verder cijfermatig onderzoek. Zeker doen! Maar een rijke beschrijving van een enkele casuïstiek kan ook een grote impact hebben hoe dit echt beleefd wordt en nieuwe inzichten geven voor verbeteringen. Hoe?

Tijdens een vervolgbespreking vertelde een van de aanwezigen dat tijdens de ochtendvisite de arts een oudere patiënt vlak voor zijn overplaatsing naar een verpleeghuis als tussenvoorziening had toegezegd dat hij in het ziekenhuis mag blijven wachten totdat er plaats was in het verpleeghuis van zijn voorkeur. Zeer patiëntgericht van deze arts zul je wellicht denken. Nog afgezien van het feit dat een verblijf in het ziekenhuis niet zonder risico’s is en de vervolgvoorziening vaak veel beter geoutilleerd is om oudere patiënten te verzorgen, schoten bij mij meteen hierboven genoemde (voor)oordelen door het hoofd. Ik heb alle betrokkenen bij het regelen van de vervolgzorg van deze patiënt gevraagd om een rijke beschrijving te maken van wat men had gedaan om de overplaatsing mogelijk te maken en wat de consequenties waren van het niet doorgaan ervan. Kleine greep uit deze rijke beschrijving van in totaal één A4:

• Tijdsinvestering door het Transferpunt voor het regelen van nazorg van betreffende patiënt is 3½ uur. Dit is inclusief inventarisatie, informeren verpleegafdeling en patiënt en bemiddeling verpleeghuis van voorkeur en het verpleeghuis ten behoeve van een overbruggingsplaats.
• Verpleeghuis (tussenvoorziening wat dus niet doorging) heeft 3 dagen een bed gereserveerd: inkomstenderving 3 x € 200,- = € 600,- voor dit verpleeghuis.
• De tijdsinvestering voor het informeren van betrokkenen over het genomen besluit dat overplaatsing niet wordt gerealiseerd en ontstane commotie hierover 60 minuten.
• De patiënt betaald een eigen bijdrage vanaf het moment dat een indicatie voor een verblijf is gesteld. Ook al ligt de patiënt nog in het ziekenhuis.

Op basis van deze gegevens en nog veel meer, waren alle kosten opgeteld minimaal enkele duizenden euro’s. Natuurlijk was er ook de in- en externe imagoschade. De rijke beschrijving van een A4 is gedeeld met de gehele medische staf en het managementteam van de verpleegafdeling. Er was geen “blaming” en “shaming” naar één persoon, maar wel een sterke herkenning en schaamtegevoel van diegenen die erbij betrokken waren. Plus dat men nu ook inzicht kreeg welk activiteiten en moeite er buiten de verpleegafdeling gedaan moeten worden om een overplaatsing als deze mogelijk te maken. Ook daarover had men een schaamtegevoel. Op basis hiervan zijn afspraken over overplaatsing sterk aangehaald en is dialoog met Transferpunt intensiever opgepakt. Wat leerde ik hier zelf van? Te vaak blijven analyses hangen in getallen maar als men daar met behulp van de Kunst van het Klein Maken er ook een verhaal bij krijgt is de impact vele malen groter en komt er zicht op de richting van verbetering. Een rijke beschrijving stelt betrokkenen in staat om het proces als een film opnieuw langs te laten komen, verbindingen te leggen en ziet men waar men kan verbeteren. "De Kunst van het Klein Maken" is het probleem en dus de verbetering in je eigen invloedssfeer trekken. Kortom bij getallen horen verhalen, gebaseerd op feiten en ervaringen dat kan met behulp van een rijke beschrijving. Benieuwd of anderen ook zulke voorbeelden kennen.

Het resultaat telt

Bij "de Kunst van het Klein Maken" gaat het om het doen. Maar waar heb je het dan over? Allereerst gaat het over omzetten van ideeën in acties. Daar hebben we in dit Blog al vaak over gehad. Het helpt mensen enorm als ze het gevoel krijgen ze niet eindeloos hoeven te praten over plannen maar dat ze deze "morgen" kunnen testen in de praktijk. Maar nog belangrijker is de vraag waardoor en door wie wordt het resultaat bepaald?

In mijn ogen zijn daar een paar essentiële bronnen die je daarbij kunnen helpen:
- De patiënt als partner in het behandelteam. 
Luisteren en nog eens luisteren wat de patiënt echt wil. Ik noem het "door-luisteren". Cathy van Beek, lid raad van bestuur UMC St Radboud, schreef daar een mooi column over in het financieel dagblad. Of zoals een urologe pas keer zei: "Het is voor mij geen kunst om de patiënt binnen 2 minuten een operatie aan te praten, want opereren is mijn vak. Maar het gaat er om werkelijk te ontdekken wat de patiënt zelf wil. Daar is tijd voor nodig." Je zou het "slow care" kunnen noemen. Ook de afdeling Radboud Reshape & Intervention Center helpt professionals naar het zoeken hoe je als professional de patiënt veel beter kunt betrekken in ZIJN gezondheidszorg. Er zijn ook veel patiënten die Blogs bijhouden, eigenlijk zou je als altijd wel een moeten lezen.
- De kunst van het klein maken is ook gewoon lezen.
Je vakliteratuur behouden. Als je weet dat er 50 manieren zijn om de ligduur van patiënten in het ziekenhuis te verbeteren, lees in de meeste gevallen te verkorten, dan moet je daar niet meer te lang over nadenken. Er is zoveel bewezen goede zorg. Bijvoorbeeld Google heeft  een website http://scholar.google.com/ vind je al erg goede wetenschappelijk literatuur. Natuurlijk is Pubmed de meest bekende bron voor goede wetenschappelijke artikelen op medisch gebied.
- Consulteer ervaringsdeskundigen.
Stel de vraag is gewoon aan collega's. Sociale media, zoals Twitter en Linkedin, zijn prachtige bronnen waar je collega's kunt volgen. En als je de goede mensen volgt dat gaat het echt niet over " ik zit voor de TV". Groot misverstand dat het alleen over dit soort onderwerpen gaat. Ik haal vaak erg professionele informatie en ideeën van die kanalen. Veel specialisten en verpleegkundige zitten al op deze media.
- Wees nieuwsgierig naar je collega's en je eigen boerenverstand.
Vraag, denk en doe. Nieuwsgierig zijn is een van de mooiste eigenschappen van de mens. Maak daar gebruik van. Denk mee met een idee van een ander. Vraag de ander om op jouw rijpe en niet rijpe ideeën te reageren. Voor sommigen lastig maar wel leerzaam.
- Ben vooral attent op je eigen gevoel van schaamte.
Als je iets ziet of hoort waarvoor je je (plaatsvervangende) schaamt of geneert, ga dan niet voorbij aan dat gevoel. Het is niet alleen de patiënt die met gevoelens rondloopt en waar je aandacht voor moet hebben, maar ook voor je eigen gevoel. Ga er op af, zeg het. Dat hoort bij de zorg. Een collega die zijn handen niet wast of met sieraden aan loopt, zeg het. Je kunt er letterlijk erger mee voorkomen.

Kortom de resultaat voor gezondheid voor de patiënt te verbeteren is geen kunst aan met de "de Kunst van het Klein Maken". Er zijn gewoon zoveel bronnen om uit te putten en daar "morgen" resultaat mee te boeken.

Goede voornemens of .......

Op de laatste dag van het jaar hoort nog een blog geschreven te worden. Een oliebol blog, liefst een met krenten. Bij twitteren (stan144) zijn net iets te weinig woorden mogelijk om de krenten uit het afgelopen jaar te halen. Was 2011 een goed jaar voor "de Kunst van het Klein Maken"? Ik denk het wel. Een van mijn belangrijkste leerervaring is wel, dat veranderkundige bereidheid in de zorg groot is. Dit komt denk ik ook doordat de zorgverleners merken dat ze met behulp van relatief eenvoudige hulpmiddelen veel kunnen bereiken. Veel van deze hulpmiddelen komen ook voor (t) in  (uit) het “lean denken en doen in de zorg”. Paar van die smakelijke krenten wil ik hier noemen:

1 Shadowing

Mee lopen met de patient. Iedereen die het doet is enthousiast, artsen, verpleegkundigen, managers en adviseurs. Ik geef toe het kost een paar uurtjes maar het levert je zoveel op. Vaak ook taferelen waar men zich voor schaamt.

2 Dagstartbord/Verbeterbord

Sommige managers zeggen dat ze hiermee de cultuur op hun afdelingen hebben zien veranderen. Uitspraken als “mag ik meedenken?”, “kan het morgen al?” spreken boekdelen. Maar eerlijkheidshalve moet ik ook constateren dat ze er soms akelig leeg bijhangen.

3 Procesanalyse

Met een je eigen groep of zorgketen de stappen in het proces op post-its beschrijven en opplakken. Dan met elkaar ontdekken dat waarde, activiteiten en verspilling zo inzichtelijk zijn dat de verbeter ideeën je om de oren vliegen.

4 Testformulier/A3-formulier

Met elkaar vastleggen wat men precies wil gaan uitproberen/testen in de praktijk. En vooral het afspreken wie, wat, wanneer, waar en hoe we dat gaan doen is zo belangrijk. Dit is echt niet makkelijk voor veel mensen. Mijn ervaring is om hier heel veel bij te ondersteunen.

5 Dialoogbijeenkomsten met patiënten/communities  

Letterlijk met patiënten en hulpverleners om te tafel gaan zitten om te praten over alles behalve de ziekte van de patiënten.

Vooral deze laatste was voor mij wel de grootste krent  het afgelopen jaar om samen met E-Patiënt Dave zo’n bijeenkomst te mogen organiseren. Dit allemaal in het kader van patiëntempowerment, wat o.a. betekent de patiënt als partner in zijn behandelteam opnemen. Wat een onontgonnen potentie ligt hier nog! Samen met Radboud REshape @ Innovation Center gaan we in 2012 weer een flinke push hier aan geven, die oa uitmonden in het oprichten van communities 

Kortom veel leuks om op terug te kijken, ook de resultaten liegen er niet om. Tja, maar er is geen tijd om zelfvoldaan achter over te leunen. Want hoe meer je verbetert hoe meer je ziet dat er voor de patiënt verbeterd kan worden. Ook in het verbeteren zelf! Ik zie er naar uit om het komend jaar hier samen met vakgenoten weer flink mee door te gaan.

Dus voor mij geen “voornemens” maar een “doornemens”.

Verbeteren, loop niet om het gevoel heen

Tijd geleden heb ik onderstaand verhaal verteld aan een groep managers en adviseurs binnen en buiten de zorg. Het komt uit mijn tijd dat ik als verpleegkundige werkte. Dat is best een tijd geleden, maar ik voel en weet dat dit nog steeds de praktijk is van alle dag voor veel verpleegkundigen.

Als we praten over verbeteringen zorg op welk gebied dan ook hebben we dus te maken met patiënten en zorgverleners die hier dagelijks mee te maken hebben. Of sterker nog, als jij als manager of adviseur naar een vergadering/werkgroepoverleg/commissie komt zit er wel misschien iemand naast je die dit net uit zo’n situatie komt. Lees maar.

Begin Citaat

Het is dinsdag 20 maart 1984. Ik werk als verpleegkundige op een algemene interne verpleegafdeling in groot ziekenhuis.

Die dag waren vier patiënten aan mij toegewezen. Twee patiënten waren ernstig ziek en lagen alleen op een kamer. John, 18 jaar, had lymfeklier kanker. Hij was opgenomen omdat zijn ziekte opnieuw was teruggekomen. Hij had koorts, pijn, was benauwd en had overal uitzaaiingen. Zijn ouders waren bij hem. Ze hadden al jaren veel samen doorgemaakt en tot nu toe had John goed op de therapieën gereageerd. Zowel John als zijn ouders geloofden dat ook nu weer een behandeling mogelijk zou zijn. Een strohalm. Helaas was dat nu niet meer mogelijk. De artsen hadden met zijn ouders gesproken en verteld dat bestrijding van pijn en benauwdheid het enige was wat ze nog konden doen. De ouders wilden niet dat John dit zou weten. John kreeg nog medicijnen om de hoop op beter worden in stand te houden. Bij de verzorging was hij benauwd en erg ziek, wilde graag alles zelf doen om maar beter te worden. We hoopten allemaal op een wonder. Als mens maar ook als professional wist ik dat zijn einde onvermijdelijk was. Twee dagen later is John overleden.

In 1984 was openheid naar patiënten heel anders dan tegenwoordig.

Aan de andere kant van de gang lag mevrouw Peters, 52 jaar. Zij was een alcoholiste en opgenomen met een hepatisch coma. Daarin kwam ze terecht door haar slechte lever door alcoholmisbruik. Bij elke volgend drankgelag raakte ze in coma. De enige manier om uit coma te geraken is eindeloos laxeren. Bij een comateuze patiënt is dat geen pretje voor de verpleegkundige. Haar kinderen waken bij haar en schamen zich dood voor hun moeder. Haar vriend is ook alcoholist. Geen sociale omgeving waar je kan verwachten dat als de patiënt opgeknapt is dat tot een verbetering leidt. Je weet dat je deze mevrouw in de toekomst nog terug zal gaan zien totdat ze op een dag erin blijft. Ik voel me hopeloos in kwadraat en hou mij steeds voor dat ook zij recht heeft op de beste zorg. Twee weken later gaat ze met ontslag met de belofte hulp te zoeken voor haar verslaving

Als ik collega’s uit die tijd spreek dan hebben we het nog vaak over ons werk van toen. Dat we als jonge mensen, rond de 25 jaar, dat allemaal aankonden. Maar we concluderen ook dat we ‘dicht bij onszelf bleven’ en daarmee de patiënt goed hielpen. Omdat die drijfveren erg persoonlijk waren gaf deze houding in het behandelteam echter ook regelmatig spanningen onderling.

Soms ben ik letterlijk voor de behandelend specialist gaan staan om mijn opvattingen over de zorg voor een specifieke patiënt helder te maken. Dat waren spannende momenten. Meestal gevolgd door intensieve gesprekken die vaak over zeer belangrijke beslissingen gingen in de behandeling van een patiënt die mij was toevertrouwd (over doodgaan). Het vermogen om voortdurend te blijven zien wat de werkelijke vraag en het verlangen was, het checken ervan, opnieuw overwegen, teruggaan naar de essentie, geduld bewaren en toch besluiten nemen blijf ik bij me dragen.

Einde citaat.

Tja dan moet je als adviseur of leidinggevende niet gek staan kijken dat men even geen zin heeft lean, Zorg2.0, doelmatigheid, etc.

Bij “de Kunst van het Klein Maken" hoort men nadrukkelijk hier ook ruimte aan te geven. Dan mag je als adviseur je ook weleens schamen dat je daar geen oor of oog voor hebt. Ik ben zo blij dat ik dit ooit eens opgeschreven heb en schaam me dat ik het als adviseur ook weleens vergeet. Is jou dat ook weleens overkomen?