De kunst van het klein maken

Goede voornemens of .......

2011-12-31T14:35:00.000+01:00

Op de laatste dag van het jaar hoort nog een blog geschreven te worden. Een oliebol blog, liefst een met krenten. Bij twitteren (stan144) zijn net iets te weinig woorden mogelijk om de krenten uit het afgelopen jaar te halen. Was 2011 een goed jaar voor "de Kunst van het Klein Maken"? Ik denk het wel. Een van mijn belangrijkste leerervaring is wel, dat veranderkundige bereidheid in de zorg groot is. Dit komt denk ik ook doordat de zorgverleners merken dat ze met behulp van relatief eenvoudige hulpmiddelen veel kunnen bereiken. Veel van deze hulpmiddelen komen ook voor (t) in (uit) het “lean denken en doen in de zorg”. Paar van die smakelijke krenten wil ik hier noemen:

1 Shadowing

Mee lopen met de patient. Iedereen die het doet is enthousiast, artsen, verpleegkundigen, managers en adviseurs. Ik geef toe het kost een paar uurtjes maar het levert je zoveel op. Vaak ook taferelen waar men zich voor schaamt.

2 Dagstartbord/Verbeterbord

Sommige managers zeggen dat ze hiermee de cultuur op hun afdelingen hebben zien veranderen. Uitspraken als “mag ik meedenken?”, “kan het morgen al?” spreken boekdelen. Maar eerlijkheidshalve moet ik ook constateren dat ze er soms akelig leeg bijhangen.

3 Procesanalyse

Met een je eigen groep of zorgketen de stappen in het proces op post-its beschrijven en opplakken. Dan met elkaar ontdekken dat waarde, activiteiten en verspilling zo inzichtelijk zijn dat de verbeter ideeën je om de oren vliegen.

4 Testformulier/A3-formulier

Met elkaar vastleggen wat men precies wil gaan uitproberen/testen in de praktijk. En vooral het afspreken wie, wat, wanneer, waar en hoe we dat gaan doen is zo belangrijk. Dit is echt niet makkelijk voor veel mensen. Mijn ervaring is om hier heel veel bij te ondersteunen.

5 Dialoogbijeenkomsten met patiënten/communities

Letterlijk met patiënten en hulpverleners om te tafel gaan zitten om te praten over alles behalve de ziekte van de patiënten.

Vooral deze laatste was voor mij wel de grootste krent het afgelopen jaar om samen met E-Patiënt Dave zo’n bijeenkomst te mogen organiseren. Dit allemaal in het kader van patiëntempowerment, wat o.a. betekent de patiënt als partner in zijn behandelteam opnemen. Wat een onontgonnen potentie ligt hier nog! Samen met Radboud REshape @ Innovation Center gaan we in 2012 weer een flinke push hier aan geven, die oa uitmonden in het oprichten van communities

Kortom veel leuks om op terug te kijken, ook de resultaten liegen er niet om. Tja, maar er is geen tijd om zelfvoldaan achter over te leunen. Want hoe meer je verbetert hoe meer je ziet dat er voor de patiënt verbeterd kan worden. Ook in het verbeteren zelf! Ik zie er naar uit om het komend jaar hier samen met vakgenoten weer flink mee door te gaan.

Dus voor mij geen “voornemens” maar een “doornemens”.

Verbeteren, loop niet om het gevoel heen

2011-12-07T23:02:00.000+01:00

Tijd geleden heb ik onderstaand verhaal verteld aan een groep managers en adviseurs binnen en buiten de zorg. Het komt uit mijn tijd dat ik als verpleegkundige werkte. Dat is best een tijd geleden, maar ik voel en weet dat dit nog steeds de praktijk is van alle dag voor veel verpleegkundigen.

Als we praten over verbeteringen zorg op welk gebied dan ook hebben we dus te maken met patiënten en zorgverleners die hier dagelijks mee te maken hebben. Of sterker nog, als jij als manager of adviseur naar een vergadering/werkgroepoverleg/commissie komt zit er wel misschien iemand naast je die dit net uit zo’n situatie komt. Lees maar.

Begin Citaat

Het is dinsdag 20 maart 1984. Ik werk als verpleegkundige op een algemene interne verpleegafdeling in groot ziekenhuis.

Die dag waren vier patiënten aan mij toegewezen. Twee patiënten waren ernstig ziek en lagen alleen op een kamer. John, 18 jaar, had lymfeklier kanker. Hij was opgenomen omdat zijn ziekte opnieuw was teruggekomen. Hij had koorts, pijn, was benauwd en had overal uitzaaiingen. Zijn ouders waren bij hem. Ze hadden al jaren veel samen doorgemaakt en tot nu toe had John goed op de therapieën gereageerd. Zowel John als zijn ouders geloofden dat ook nu weer een behandeling mogelijk zou zijn. Een strohalm. Helaas was dat nu niet meer mogelijk. De artsen hadden met zijn ouders gesproken en verteld dat bestrijding van pijn en benauwdheid het enige was wat ze nog konden doen. De ouders wilden niet dat John dit zou weten. John kreeg nog medicijnen om de hoop op beter worden in stand te houden. Bij de verzorging was hij benauwd en erg ziek, wilde graag alles zelf doen om maar beter te worden. We hoopten allemaal op een wonder. Als mens maar ook als professional wist ik dat zijn einde onvermijdelijk was. Twee dagen later is John overleden.

In 1984 was openheid naar patiënten heel anders dan tegenwoordig.

Aan de andere kant van de gang lag mevrouw Peters, 52 jaar. Zij was een alcoholiste en opgenomen met een hepatisch coma. Daarin kwam ze terecht door haar slechte lever door alcoholmisbruik. Bij elke volgend drankgelag raakte ze in coma. De enige manier om uit coma te geraken is eindeloos laxeren. Bij een comateuze patiënt is dat geen pretje voor de verpleegkundige. Haar kinderen waken bij haar en schamen zich dood voor hun moeder. Haar vriend is ook alcoholist. Geen sociale omgeving waar je kan verwachten dat als de patiënt opgeknapt is dat tot een verbetering leidt. Je weet dat je deze mevrouw in de toekomst nog terug zal gaan zien totdat ze op een dag erin blijft. Ik voel me hopeloos in kwadraat en hou mij steeds voor dat ook zij recht heeft op de beste zorg. Twee weken later gaat ze met ontslag met de belofte hulp te zoeken voor haar verslaving

Als ik collega’s uit die tijd spreek dan hebben we het nog vaak over ons werk van toen. Dat we als jonge mensen, rond de 25 jaar, dat allemaal aankonden. Maar we concluderen ook dat we ‘dicht bij onszelf bleven’ en daarmee de patiënt goed hielpen. Omdat die drijfveren erg persoonlijk waren gaf deze houding in het behandelteam echter ook regelmatig spanningen onderling.

Soms ben ik letterlijk voor de behandelend specialist gaan staan om mijn opvattingen over de zorg voor een specifieke patiënt helder te maken. Dat waren spannende momenten. Meestal gevolgd door intensieve gesprekken die vaak over zeer belangrijke beslissingen gingen in de behandeling van een patiënt die mij was toevertrouwd (over doodgaan). Het vermogen om voortdurend te blijven zien wat de werkelijke vraag en het verlangen was, het checken ervan, opnieuw overwegen, teruggaan naar de essentie, geduld bewaren en toch besluiten nemen blijf ik bij me dragen.

Einde citaat.

Tja dan moet je als adviseur of leidinggevende niet gek staan kijken dat men even geen zin heeft lean, Zorg2.0, doelmatigheid, etc.

Bij “de Kunst van het Klein Maken" hoort men nadrukkelijk hier ook ruimte aan te geven. Dan mag je als adviseur je ook weleens schamen dat je daar geen oor of oog voor hebt. Ik ben zo blij dat ik dit ooit eens opgeschreven heb en schaam me dat ik het als adviseur ook weleens vergeet. Is jou dat ook weleens overkomen?

Leermodus

2011-10-28T18:06:00.002+02:00

De Kunst van het Klein Maken begint bij de patient betrekken in ZIJN zorg

2011-10-02T20:49:00.000+02:00

Afgelopen week was Dave deBronkart op bezoek in het UMC St Radboud. Dave is beter bekend als E-PatientDave. Hij bezocht het UMC St Radboud op uitnodiging van Reshape. Wie is E-patientDave? In 2007 kreeg Dave de diagnose nierkanker te horen. Tijdens zijn ziekte gebruikte Dave het internet om op alle mogelijke manieren invloed te hebben op zijn behandeling. Hij merkte dat het niet zo gemakkelijk was om als patient zelf de leiding te nemen, bijvoorbeeld omdat patienten geen toegang hebben tot hun medisch dossier. Inmiddels gezond, is E-patient Dave een van de bekendste voorvechters geworden om de patient op te nemen in het behandelteam. Of zoals hij het zelf verwoordt: 'Let patients help!' de 'E' staat voor empowerment van de patient, of te wel de patient is partner in zijn behandelteam. Maar om dit te bereiken is veel nodig want we hebben het hier "gewoon" over een cultuurverandering in de zorg.

Dinsdag 27 september organiseerden Reshape en adviesgroep PVI een workshop voor patienten en hun behandelaars. We hadden specialisten en nurse practitioners gevraagd om zelf patienten van een diagnosegroep uit te nodigen. Er waren zes groepen aanwezig: patienten met longkanker, neurologische tumor patienten, diabetespatienten, patienten met darmfalen, cardiologische patienten en een algemene groep vanuit het Oncologisch centrum (RUCO).
De opkomst was geweldig, doorgaans meer dan 10 patienten en hun partners plus 2 tot 3 specialisten en/of nurse practitioners. Elke groep had zijn eigen tafel zodat ook na de inleiding "gewerkt" kon worden. Doel van de bijeenkomst was om de patienten en hun behandelaars in gesprek te laten komen over andere zaken dan hun ziekte. Als er meer zou uitkomen, bijvoorbeeld afspraken maken over hoe verder en wat is de eerste volgende stap, was dat mooi meegenomen. Na de inleiding door E-patientDave (een impressie van de inhoud zie ook TEDx-talk van Dave) van een half uur, hebben we de groepen gevraagd wat hen het meest aansprak in zijn verhaal. Er ontstonden levendige gesprekken aan de tafels tussen de patienten/partners en hun zorgverleners over wat hen zoal op dit punt bezig hield. Zie ook wat Dave hierover schrijft in zijn Blog

Het laatste gedeelte van deze twee uur durende bijeenkomst sloten we af met de vraag: "Hoe kunnen we hiermee verder en wat zijn de eerste stappen?" In elk van de zes groepen zijn hierover afspraken gemaakt. Voorbeelden zijn: Specialist en patient sturen elkaar een mail voor het poliklinisch consult over de gespreksonderwerpen en vragen; Aan het begin van het consult vraagt de arts of de patient geGoogled heeft naar zijn ziekte en wat hij gevonden heeft; Men gaat elkaar enkele keren per jaar op deze wijze ontmoeten. Om 20.00 uur was de bijeenkomst afgelopen, maar de meeste groepen zijn nog minstens een half uur doorgegaan. Kortom er was veel te bespreken. Dit was een geweldige mooie start van anders denken over de rol van de patient in ZIJN zorg.

Verslag van Eric Krabshuis over de ‘kunst van het klein maken’ op de IC van de Tergooiziekenhuizen

2011-08-01T21:41:00.001+02:00

In navolging van de presentatie over “de kunst van het klein maken” van Marije Hansen-Stoffer op 1 juni 2011 is de IC afdeling van Tergooiziekenhuizen op 20 juni 2011 gestart met het Kort Cyclisch Verbeteren (KCV). Na een gezamenlijke inventarisatie van onderwerpen heeft het aanwezige team gekozen voor het onderwerp “afspraak waskar op de kamer” omdat we dachten dat dit een makkelijk onderwerp was. De praktijk wees uit dat dit helemaal niet zo makkelijk was als we dachten.

Uiteindelijk moest het processtappen-formulier dat we gebruiken 5 keer herschreven worden voordat het volgens ons op een acceptabele manier beschreven stond.
En daarna het testen.. Even lastig omdat nog niet iedereen wist wat KCV nou inhield of er nou meteen warm voor liep. Zelfs het invullen van het testformulier bleek reden tot discussie te zijn. Na twee keer testen bekroop ons het gevoel dat het hier een attitude dan wel onbekendheids probleem betrof (doet dat er eigenlijk iets toe?). Het liep allemaal erg stroef, maar het resultaat is nu wel dat er (tot nu toe in elk geval) geen waskarren meer op de gang staan… Zie bijgevoegde foto voor het resultaat.

Alle begin is moeilijk: dat is voor mij weer eens bevestigd, nu maar snel verder met meer mensen trainen en een ander onderwerp… het moet ten slotte een “team effort” blijven.

De Intensive Care in Hilversum: de eerste IC in Nederland die de kunst van het klein maken toepast

2011-08-01T21:20:00.006+02:00

Op woensdag 1 juni was ik te gast op de Intensive Care in de Tergooiziekenhuizen in Hilversum. Ik was daar uitgenodigd een training te verzorgen over ‘de kunst van het klein maken’. Ongeveer 25 verpleegkundigen, afdelingsassistenten en opleiders uit het ziekenhuis waren die middag aanwezig.

Met veel enthousiasme werd ik ontvangen. De manager van het team (Angelique Titulaar) en 4 IC verpleegkundigen (Anne Mieke Westers, Hella Schaap, Hans van der Wal en Eric Krabshuis) hadden ooit eerder een training over ‘de kunst van het klein maken’ gevolgd tijdens een bijeenkomst van de BIR: de landelijke beroepsvereniging voor intensive care verpleegkundigen. Zij konden niet wachten om deze methodiek, waarmee snelle verbeteringen in de praktijk gerealiseerd kunnen worden, te delen met hun collegae.

Na een korte introductie waarin we ervaringen uitwisselden over hoe professionals gewoonlijk in de praktijk omgaan met problemen en hoe dat beter zou kunnen, gingen we aan de slag met ‘de kunst van het klein maken’.
De groep was opgedeeld in vijf kleine groepjes van ongeveer 5 mensen. In deze groepjes werd gewerkt aan problemen die op de IC dagelijks voor komen. Voor deze training werd er gekozen voor de volgende onderwerpen: het klaar maken van medicatie voor de patient en patientidentificatie.

De groepen kregen vier opdrachten:

Opdracht 1:
Ik vroeg de groepen of ze het proces voor het onderwerp dat zij gekozen hadden wilden beschrijven op een flap in 3 tot 5 stappen en om aan te geven in welke stap de meeste problemen ontstonden.

In de terugkoppelingen viel het op dat het helemaal niet zo gemakkelijk is om je dagelijkse activiteiten om te zetten in een processchema.
Daarnaast gaven de deelnemers aan dat het veel tijd kostte om de stap te selecteren waarin zich de meeste problemen voordoen. In bijna alle stappen gaan namelijk dingen mis. Ik beaamde dat dit bijna altijd het geval is en dat alle stappen aandacht verdienen maar dat ‘de kunst van het klein maken’ o.a. gaat over het beginnen bij 1 van de stappen. Je kan immers niet alles tegelijk.

Opdracht 2:
In de tweede opdracht vroeg ik de groepjes zich te focussen op die ene gekozen stap in het proces en voor deze ene stap het huidige proces te beschrijven. Ik vroeg hen dit als volgt te doen: wie doet nu wat, waar, waarmee, wanneer, hoe en met wat. De groepjes schreven deze woorden onder elkaar op de flap en vulden dit in.

Zodra het huidige proces op de flap stond vroeg ik de groepen na te denken over de vraag: wat gaat er momenteel niet goed in die ene stap en hoe komt dat? Gaat het ‘wie’ niet goed, het ‘wat’, het ‘waar’ etc etc. Ik zei dat doorvragen daarbij belangrijk was en gaf de tip om elkaar hierbij 5 keer de vraag ‘waarom’ te stellen.

In de terugkoppeling spraken we over de valkuil waarin een aantal groepjes waren getrapt: zij hadden het gewenste proces i.p.v. het huidige proces beschreven. ‘Je bent zo snel geneigd gelijk in oplossingen te willen denken’ zei één van de deelnemers.
We spraken over het gevaar van het direct bedenken van oplossingen zonder het probleem goed geanalyseerd te hebben. Je loopt dan het gevaar dat je een oplossing bedenkt die eigenlijk niet past bij het probleem omdat je niet goed heb bedacht wat de eigenlijke oorzaak van het probleem is.
We spraken met elkaar door over de waarde van een gedegen analyse van het probleem en over de waarde van het creeren van een gemeenschappelijk beeld van wat er aan de hand is.

Opdracht 3:
In de derde opdracht mochten de deelnemers dan eindelijk het nieuwe gewenste proces beschrijven. Ik vroeg de groepjes dit op dezelfde manier te doen als in de vorige opdracht: wie doet in het nieuwe proces wat, waar, waar, waarmee, wanneer, hoe en met wat.

Dit ging eigenlijk heel snel en gemakkelijk. Het nieuwe proces stond binnen no time op de flap: klaar om morgen getest te worden in de praktijk.

Opdracht 4:
De vierde en laatste opdracht ging over het testen van het nieuwe gewenste proces. De verbeteraanpak ‘de kunst van het klein maken’ is voor een groot deel gebaseerd op testen. Het testen van een nieuw idee of een verbetervoorstel is in de gezondheidszorg ongebruikelijk. Gewoonlijk introduceren we nieuwe ideeen zonder ze getest te hebben. En alhoewel het testen van een verbetervoorstel makkelijk lijkt is dat het niet.

In deze laatste opdracht heb ik de groepjes gevraagd of ze hun eerste test (om te kijken of het nieuwe proces werkt) wilden voorbereiden. Daarvoor gebruiken we testformulieren.

Op de testformulieren kan precies ingevuld worden welke test er gaat plaats vinden, wie verantwoordelijk is voor de test en waar en wanneer die uitgevoerd wordt. Het testformulier helpt ook bij het bedenken wat er allemaal moet worden voorbereid om de test mogelijk te maken. Moeten er mensen geinformeerd worden, moeten we materiaal klaar zetten etc etc? Wie zorgt er dan voor dat die voorbereidingen worden getroffen en wanneer moeten die voorbereidingen klaar zijn?

De deelnemers gaven aan dat het invullen van het testformulier eigenlijk erg gemakkelijk en vanzelfsprekend was maar niet overbodig. ‘Het helpt je de test tot in detail voor te bereiden. Als je dat niet doet wordt de test nooit de volgende dag uitgvoerd.

We spraken ten slotte met elkaar over het daadwerkelijk uitvoeren van de test. Vragen als: wanneer test je: hoe vaak doe je dat, bij wie begin je, hoe betrek je iedereen en hoe vaak pas je je proces aan, werden besproken.

Tot slot
Ik vond het opvallend dat gedurende de hele training alle deelnemers enthousiast en actief op zoek waren naar handvatten om hun dagelijks werk te verbeteren. De sfeer was goed, het was leuk! Met zo’n team kom je er wel.

Tijdens de evaluatie aan het einde van de training gaven medewerkers aan dat ze de training zeer zinvol vonden en hier heel graag z.s.m. mee aan de gang wilde. Dit was een mooi moment voor Angelique, de teammanager van de IC, om aan te geven dat zij de ‘kunst van het klein maken’ wilde adopteren als verbetermethdiek op de IC.

Angelique gaf aan dat ze het belangrijk vond dat alle medewerkers getraind zouden worden en dat we daarom de training in September herhalen voor degene die er niet bij hadden kunnen zijn. Iedereen die de training nog een keer wil volgen is dan uiteraard ook weer welkom!

Angelique zei dat ze ongeveer 2 weken nodig had om de nodige voorbereidingen te treffen om te kunnen starten met ‘de kunst van het klein maken’.

Als ik de dynamiek in deze groep zag heb ik daar alle vertrouwen in!

Meer weten over het vervolg van ‘de kunst van het klein maken’ op de IC in de Tergooiziekenhuizen?
Lees het verslag van Eric Krabshuis, senior verpleegkundige op de IC.

Continu Verbeteren een opdracht, ook voor studenten (deel 2)

2011-06-02T06:52:00.000+02:00

Kort geleden was ik aanwezig bij de eindpresentaties van medisch studenten die het studieblok volgde “Zorgorganisatie in goede banen”. Als opdracht was ze gevraagd om in groepjes ketens in de zorg te volgen om onder andere de organisatie van de zorg in kaart te brengen en hoe wordt er met kwaliteit omgegaan. Dit deden ze aan de hand van diagnose groepen, zoals COPD, CVA, etc. Men bezocht huisartsen, verpleeghuizen en ziekenhuizen. Op een prachtige wijze werden ervaringen en objectieve observaties geïllustreerd. Elk groepje had ook een Flip camera meegekregen om de keten letterlijk in beeld te brengen bijvoorbeeld door interviews op te nemen, scenes na te spelen. Op een geweldige wijze werd de werkelijkheid in beeld gebracht. Tip voor werkers in de zorg: laat studenten je ogen en oren zijn. Er zijn geen betere.

Maar er kwam direct een dilemma bij deze presentaties aan de orde: wat doen we met deze observaties?? Want er valt nog een hoop te verbeteren in de zorg, als ik alles mag geloven wat ik hoorde en zag in de presentaties. In de nabespreking van een van de presentaties bespraken we bijvoorbeeld het fenomeen handen wassen door specialisten en huisartsen in de spreekkamer. Ik geloofde mijn ogen en oren niet dat een arts tijdens zijn hele spreekuur niet een keer zijn handen waste, terwijl elke patiënt een lichamelijk onderzoek kreeg. Ik schaamde met ter plekke voor mijn branche. Men had het gesignaleerd maar niet aan de orde gesteld, wel in de presentatie. Meteen waren er reacties naar elkaar: waarom niet daar ter plekke aan de orde gebracht. Wat gebeurd er in praktijk dat studenten maar ook patiënten dit blijkbaar niet zeggen wat ze zien of horen? Want zij zijn direct getuigen van een groot gevaar en de patient is zelfs zijn gezondheid in gevaar. Hoe ga je ermee om als je het ziet als medisch student? Is het de angst, reputatie of mogelijk schaamte wat ze weerhield. En hoe gaan zij zich straks opstellen als ze co-assistent of specialist in opleiding? Maar nog erger is er kans dat ze zich gaan gedragen na hun opleiding als een huisarts of specialist als iemand waar student niets tegen durft te zeggen? Gaan ze zich zodanig gedragen als de captain van KLM Boeing die betrokken was bij de grootste vliegramp ooit in de geschiedenis op Tenerife in 1977. De betrokken co-piloot dacht dat ze nog geen toestemming hadden om te vertrekken, durfde ook niets te zeggen of letterlijk op de rem te trappen. Wie weet wel door schaamte: “mijn baas zal het toch ook wel weten en wie ben ik om hem daar op te wijzen?” Dit is tot op het bot uitgeplozen en geanalyseerd. In luchtvaart hoeft men nu geen schaamte of hiërarchie te overwinnen. De afspraak is, als je iets ziet wat niet voldoet aan het protocol of wat je hebt geleerd MOET je het proces stop zetten en je krijgt nog een vette pluim ook. Zelfs bij twijfel. Dit doet men ook in Lean-management: het beroemde “andon” koord. Zet het proces stop en zeg dat je iets is opgevallen of niet pluis is. Ik weet dat het ook gebeurt in de zorg. En volgens mij kan het levens redden.

Eigenlijk is dat voor een huisarts, specialist en medisch student een verschrikkelijk simpele afspraak om bij de start van elk bezoek/opleiding/stage af te spreken:

“Als ik met u meekijk en ik zie iets wat ik anders heb geleerd mag ik dat dan tegen u zeggen?” Spreek af wanneer en hoe je dat doet. Volgens mij kan het niet eenvoudiger. Ook een mooi voorbeeld van “de Kunst van het Klein Maken”. Niet alleen de student kan iets leren maar ook de zeer ervaren “rot” in het vak. Ik heb de studenten beloofd dat ik dit in elk geval ga bespreken in mijn organisatie. Ben benieuwd wie er op deze wijze zijn studenten op pad stuurt en welke ervaring men er mee heeft.

Continu Verbeteren is een opdracht voor iedereen (deel 1)

2011-03-20T22:22:00.000+01:00

Te lang geleden schreef ik een blog. Na een weekend ondergedompeld te zijn in de redenaties van mijn favoriet filosoof Emanuel Levinas wil ik kort hierover iets schrijven. Ik ken deze filosoof nog uit mijn verpleegkundige tijd. Ergens begin tachtiger jaren gebruikte we in de Nederlandse ziekenhuizen de theorie van Integrerende Verpleging van Mieke Grijpdonck. Oud verpleegkundigen kennen deze theorie wel. Het ging over verantwoording nemen voor de patient van begin tot einde van de opname --> patiententoewijzing. Dat was niet het enige wat me aansprak. Het ging ook over dat als je het lijden van de patient zag dat je vanaf dat moment verantwoordelijk was om iets aan dat lijden te doen. Dus niet alleen constateren dat er was, bijvoorbeeld pijn, maar dat er ook iets aan gebeurde. Door er zelf iets aan te doen en als je niet zelf kon, bleef je er toch voor verantwoordelijk. Dan was het jouw taak om te zorgen dat het iemand anders het van je overnam die er wel iets aan kon doen. Ja volgens de theorie mocht je zelfs zo ver gaan dat je van het protocol mocht afwijken om het lijden te verzachten. Als je achteraf maar kon verantwoorden waarom je het had gedaan. Het ging om het resultaat: verminderen van het lijden. Nogmaals Levinas zegt wanneer je het lijden ziet bij de ander dan heb je de opdracht, hij zegt zelfs het bevel, om wat aan het lijden te doen.

Afgelopen 3 dagen kwam bij de uitleg van de filosoof Jan Keij over de filosofie van Levinas dit weer ondubbelzinnig op tafel. Tja, toen zag ik een duidelijke gelijkenis met continu verbeteren, een belangrijk onderdeel bij de Kunst van het Klein Maken in de zorg. Ja ik denk zelfs dat het zelfs hoort bij de gedachten van de Toyota Production System / Lean. Het komt er op neer, dat op het moment dat je ziet dat er niet aan de kwaliteit van de zorg wordt voldaan dan heb je de opdracht om dit te verbeteren. De Toyota-fabrieken hangen vol met de "Andon-koortjes" waar medewerkers de mogelijkheid hebben (lees plicht) om het proces stop te zetten als ze een kwaliteitsprobleem zien. Dus men gaat niet door met het plichtsgetrouw uitvoeren van het protocol, maar men doet een "verzoek" om het protocol aan te passen door het proces stop te zetten. Het systeem van continu- verbeteren wordt in gang gezet.

Zien wij het in de zorg bij het zien van een tekortkoming, net als bij Toyota en zoals Levinas beschrijft in zijn filosofie, het als een plicht en een verantwoording om er iets aan te doen? Niet alleen zeggen dat je ziet maar er ook daadwerkelijk er iets aan doen? Dat wat binnen jouw vermogen ligt? De Kunst van het Klein Maken bied daar mooie handvatten voor. Pak die verantwoording op. Dagstartbord en andere technieken zoals A3- formulieren helpen ons nu ook in de zorg om afspraken en protocollen te verbeteren. Volgens deze postmoderne Joodse filosoof is dit onze plicht naar onze (zieke) medemens. Dit appèl van de ander kun je niet ontlopen!

Ik weet dat ik deze postmoderne filosoof op dit moment ontzettend te kort doe door het zo kort te beschrijven. Maar ik zal in de komende tijd daar op terugkomen.

Zorglogistiek: van denken naar doen!

2010-12-05T16:10:00.000+01:00

Op het Patiëntenlogistiek congres van Leids Congres Bureau op 2 december in de Jaarbeurs leidde Marc Rouppe van de Voort de workshop "Van denken naar doen" in. Hij hield de 140 deelnemers het gevoel voor ,wat je vaak voorneemt tijdens een congres: “dat ga ik doen”. En vervolgens realiseer je je na enkele maanden: “dat had ik willen doen”. Na Marcs inleiding (klik hier om het integraal te horen en te zien ) en het youtube filmpje "Where hell is Matt" konden mensen nadenken over de wat voor hen de essentie is van patiëntenlogistiek. Dus hun droom. Ze werden uitgedaagd die voor zichzelf op te schrijven en met elkaar te delen.

Om de voorkomen dat het bij een goed voornemen zou blijven ging Stan Janssen verder met hoe je nu grootse dingen kunt bereiken door kleine stapjes te zetten. Stan nam de zaal mee door ze langs de belangrijkste stappen van 'de Kunst van het Klein Maken' te leiden (klik hier om het integraal te horen en te zien). Dit zijn ze in het kort:

1 samen met een multidisciplinaire groep focussen op een zorgproces/onderwerp

2 het delen van ieders droom/ambitie

3 maak een keuze waarmee je “morgen” aan de slag wil

4 maak afspraken over: wat, hoe, (met) wie, wanneer, waarmee

5 spreek af om te testen en wat daar voor nodig is en doe het klein, bv 1 dokter bij 1 patiënt

6 evalueer en leer

7 bepaal de volgende test

Met een knipoog hielp het filmpje “goede samenwerking” om aan de slag te gaan.

In ongeveer 5 minuten legden de deelnemers hun eerste test vast op een testformulier. Veel van deze tests werden met veel enthousiasme naar voren gebracht, o.a. door de prikkelende vraagstelling van dagvoorzitter Geert Kazemier en workshopleiders. Het is dus blijkbaar mogelijk om in ruim 1 uur tijd, 140 mensen allemaal voor zich een test te laten bedenken. Met ander woorden, 'de Kunst van het Klein Maken" stelt groepen in staat om kennis te delen, bundelen van de denkkracht, geen “ge-ja maar” en morgen aan de slag te gaan.

Was je erbij en/of wil je als lezer reageren, twitter met "#andersdoen" je reactie of je ervaring met de eerste test. Wil je meer weten wat voor Stan Janssen de essentie van 'de Kunst van het Klein Maken' is, klik dan hier. Voor meer informatie en voorbeelden over 'de Kunst van het Klein Maken' zie ook het Blog Lean denken en doen in de zorg.

Dicht bij jezelf blijven, het werkt!

2010-10-17T08:53:00.000+02:00

Afgelopen donderdag sloten we een doorbraakproject over procesverbetering op verpleegafdeling in het UMC St Radboud. De focus was gericht op het verkorten van verblijfsduur van patiënten in het ziekenhuis. Hoe kunnen we voorkomen dat de patent niet onnodig (lang) in het ziekenhuis ligt.

Een voorzitter, medisch specialist, van een verbeterteam vertelde hoe zij door middel van “de Kunst van het Klein Maken” het inzicht hebben gekregen en waar de grootste winstpunten zaten.

Voor de start van het project dacht men dat het aan andere afdelingen lag, zoals de Rontgen en bureau wat de nazorg moet regelen van patienten (Transferpunt). De gedachte was als die afdelingen beter hun best gingen doen de verblijfsduur flink zou afnemen.

Wij als adviseurs kregen ook bijna letterlijk de opdracht van hem: “Regel dat maar dan gaat de ligduur bij ons flink omlaag”.

We hebben ze kunnen overtuigen om te starten een procesanalyse te maken, wat we altijd doen aan begin van logistiek project. Een krachtig instrument bij de de Kunst van het Klein Maken. Hier ging het om het proces van opname, verblijf en ontslag op zijn eigen afdeling in kaart te brengen. Bij analyse van elk van deze stappen, dus nog kleiner maken, ontdekte men dat de grootste verbetering zou kunnen zitten in het ontslag proces. Dus de verbetering konden ze realiseren op hun eigen afdeling. Dit onderdeel van het proces werd verder uitgeplozen. Daarin bleek dat de het besluit van ontslag van de patiënt door medisch specialist meestal kwam de dag voor het ontslag of op de dag van ontslag zelf. Alleen al de bewustwording hiervan en aandacht op de afdeling hiervoor na deze eerste bijeenkomst had meeteen al een effect. De reductie was in de eerste maanden fors bijna 20% verkorting van de ligduur.

Hoe?

De afpraak werd gemaakt om bij elke patient binnen 48 uur van de opname een “Voorlopige OntslagDatum” (VOD) vast te stellen.
Visualiseren hiervan op een groot white-board in de artsenkamer.
Werken met gekleurde magneetjes, oranje en rood, wanneer de VOD niet gehaald dreigde te worden.
Afspraak met het Transferpunt (nazorg regelen) over vroegtijdig aanvragen van thuis- of verpleeghuiszorg.
Verpleegkundige en specialisten spraken elkaar aan wanneer de VOD niet werd ingevuld.
Extra aandacht bij de “Grote” visite voor de specialisten in opleiding.

Dit en nog enkele andere verbeteringen werden geleidelijk binnen 9 maanden ingevoerd op de afdeling. De conclusie stapsgewijs uitproberen en invoeren werkt.

Nu na afloop van het project wil men nog dieper gaan kijken in het proces. Men wil nu het “Papieren Visite-lopen” kijken wat gebeurd daar. Men verwacht door opleiding van artsassistent en zorg uit elkaar te halen meer dan enkele uren aan verpleegkundige tijd te winnen. Dus ook daar door dieper in het proces te kijken veel winst te behalen, is de overtuiging.

Wat hielp de voorzitter en zijn verbeterteam het meest bij de Kunst van het Klein Maken?

Vertrouwen in de begeleiding en mogelijke resultaat;
In je eigen processen kijken en klein maken;
Eerst daar de knelpunten uithalen die jezelf kunt oplossen;
Dan andere afdelingen opzoeken en er achter komen dat zij ook een heel proces op hun afdeling hebben ->respect voor hun werkwijze. Dan ze vragen om mee te helpen
Hierna weer dieper te kijken in je eigen proces.

Mooie hiervan is dat men ook de tijd moet krijgen om de Kunst van het Klein Maken on der de knie te krijgen. En een tweede is het ook proces geweest waarin begeleiding en deelnemers steeds meer respect krijgen voor elkaar. Soortgelijke ervaring met de Kunst van het Klein Maken? Reageer!

Dienstbaarheid

2010-09-25T17:51:00.000+02:00

Van de week was ik druk bezig met allerlei onderwerpen rondom de Kunst van het Klein Maken. Zo was ook het begrip dienstbaarheid zo'n onderwerp. Maar dienstbaar is niet zo'n prettig woord binnen manager- en adviseurjargon. Want het geeft al snel het gevoel van onderschikt zijn. Klopt, en toch is het naar mijn idee dienstbaarheid een erg belangrijke houding voor een adviseur of manager om de afdeling, de keten en de werkgroep succesvol te laten zijn.

Tja, als je daar moeite mee hebt, probeer dan het volgende als onderdeel van de Kunst van het Klein maken. Vervang de woorden “afdeling”, “keten” en “werkgroep” in “leidinggevende”, “keteneigenaar” en “voorzitter”. Maak er functies van. Dat voelt al beter. Maar ik wil nog een stap je verder gaan. Vul voor “leidinggevende”, “keteneigenaar” en “voorzitter” nu eens namen in van mensen die het ook zijn. In mijn geval zijn dat bijvoorbeeld Frans, Miep en Arnoud. Ook dit is een onderdeel van de Kunst van het Klein Maken. Voor mij leeft het nu in een keer. Ik ken als deze mensen en ik weet ook dat ze gaan voor hun werk, namelijk goede zorg voor de patiënt.

En nu komt een keer het gevoel naar boven "en daar ga ik ook voor!".

Mij helpt dit erg om deze mensen te ondersteunen door dienstbaar voor hen te zijn in mijn advieswerk. Dat wil voor mij niet zeggen dat ik me ondergeschikt maak aan deze mensen maar dat we met z'n allen ondergeschikt zijn aan het resultaat, namelijk betere zorg voor de patiënt. Mocht je nog niet helemaal overtuigt zijn vul dan een naam in van familielid die patiënt is geweest. Toen ik nog verder met het begrip dienstbaarheid aan de slag ging kwam ik een leuk (TEX) filmpje tegen wat voor een deel daar ook over gaat. Hoe kun je succesvol zijn. Op een populaire manier worden daar 8 kenmerken om tot succes komen aan de man gebracht.

Vele handen maken licht werk

2010-09-16T22:16:00.000+02:00

Bij de Kunst van het Klein Maken gaat het vooral om wat, wie en wanneer! Als in een werkgroep of projectgroep (lang) gesproken over een idee, moet er uiteindelijk iets gebeuren, bv een test of iets regelen. Daar gaat het vaak mank. Regelmatig blijkt dat het overleg bijna om en is net voldoende tijd om een afspraak voor een volgende keer te maken. Tja en dan ben je zo weer vier weken verder en is er waarschijnlijk niets gebeurd. Frustratie en weer opnieuw beginnen. Drie van zulke besprekingen achter elkaar en mensen gaan wegblijven. Herkenbaar?

Enkele tips om dit te voorkomen.

Maak aan begin van het overleg een afspraak voor volgende keer. Zorg dat mensen het opschrijven in hun agenda. Je voorkomt op deze wijze dat mensen die iets eerder weg moeten niet meer bij zijn als er een datum wordt afgesproken.
Stop ongeveer een 10 tot 15 minuten voor het einde met overleggen en zeg:"wat spreken we af?" of op een ander natuurlijk moment waar je het gevoel hebt dat het inhoudelijk kan. Meestal hebben mensen nog behoefte om nog wat inhoudelijk te discuteren, maar vraag dan:

"wat moet er gebeuren?".
"wie gaat het doen?".
"wanneer heb je het klaar?".
"wat doe je als het je niet lukt?"

Zorg ervoor dat iedereen weet wat hij moet doen, zorg ook dat iedereen een taak of opdracht heeft. Want: "Vele handen maken licht werk". Ook dat is "de Kunst van het Klein Maken"
Herhaal wat is afgesproken en schrijf het op. Ik maak meestal een matrix met 5 kolomen

datum
onderwerp + afspraak/actie (steekwoorden)
wie
datum klaar
kolom voor kleurtjes om de voortgang te monitoren (groen gelukt, oranje aandacht, lukt niet of geen tijd) Je kunt het ook met smiles doen voor zwart/wit printers (of mix). Kleur is overzichtelijker en vrolijker. Het moet ook leuk zijn, niet waar.

Hou deze matrix bij. Zet nieuwe afspraken boven de oude. Loop elke vergadering kort langs de "niet groene" acties.

Vandaag had ik een vergadering met een club. We liepen in 15 minuten door meer dan 50 acties heen (ingewikkeld project maar wel allemaal kleine en overzichtelijke acties). Iedereen was weer helemaal opgefrist bij deze eerste vergadering na de vakantie. 15 minuten na het einde van het overleg had ik met mijn collega het verslag klaar en op de mail staan naar iedereen. Zo'n matrix maken kost in het begin veel werk maar daarna is het kwestie van minuten. Geen lappen tekst, heeft iedereen hekel aan. Ik in elk geval wel. Dus probeer het eens uit en ben niet terughoudend. Bovenstaande voor de hand liggend? Benieuwd naar jullie ervaringen.

Geen probleem te klein

2010-06-15T21:52:00.000+02:00

Een uitspraak die aan Toyota toegeschreven wordt is:

"no problem is too small for a response"

Eerst dacht ik dat het zo iets betekende als dat alle kleine beetjes optellen tot veel en dus ook de moeite waard zijn. De volgende anekdote heeft me doen beseffen dat er meer achter zit.

In een fabriek van Toyota werd per dag ongeveer 1.000 keer aan het 'andon' koord getrokken omdat een medewerker constateert dat iets niet verloopt zoals het hoort. Dat genereert een signaal waarop de teamleider komt, het probleem constateert en actie onderneemt om het (structureel) te verbeteren, indien nodig direct samen met een ander team. Op een dag constateerde de manager van de fabriek echter dat er 700 keer aan het koord getrokken was. Hij riep de leidinggevenden bij elkaar en vroeg waarom er slechts (!) 700 keer een verbeteractie in gang is gezet. De formatie is erop berekend om 1.000 verbeteringen per dag te kunnen doorvoeren en als dat niet gebeurt betekent het dat de kwaliteit achteruit zal gaan slippen. Hij benoemt twee mogelijke verklaringen:

1. Er zijn problemen, maar desondanks wordt niet aan het koord getrokken

2. De verspilling is onvoldoende zichtbaar en moet dus zichtbaarder gemaakt worden

(Uit: Toyota Kata, p.140)

Door een concreet beeld te hebben naar welke toestand van het proces toegewerkt moet worden ('target condition') worden medewerkers in staat gesteld om de obstakels die daartoe in de weg staan te zien en in vele kleine stapjes naar die wenselijke toestand toe te werken.

Doordat het om kleine stapjes gaat kunnen veel verbeteringen tijdens het normale werk uitgevoerd worden en hoeven daarvoor geen verbeterprojecten opgestart te worden. Bovendien stelt het de medewerkers beter in staat te leren. Er ontstaat een directere feedback doordat kleine stapjes vaak in je zicht liggen. Grotere veranderingen overzie je niet individueel of als team en vergen acties die een langere doorlooptijd kennen en meer afstemming vergen. Al doende leren dus.

Toyota is wellicht helemaal niet beter in het ontwerpen van slimme processen, maar beter in het leren van de fouten tijdens het uitvoeren van de processen. Door continu, gestaag, verbeteren worden de processen vanzelf stapje voor stapje slimmer.

De kunst van het klein maken!

(kopie van blog op 'lean denken in de zorg')

Het motto “met z’n allen” is belangrijk

2010-03-29T16:24:00.004+02:00

Op dit moment wordt er bij KNF in het St Radboud ziekenhuis door verschillende projectgroepen actief verbeterd. Hierbij heeft iedere groep een eigen aandachtsgebied, zoals unitlogistiek, onderwijs, integratie en cultuur en samenwerking. Tijdens een werkbijeenkomst presenteerden deze groepen de behaalde resultaten tot nu toe. Sinds de start in september 2009 zijn maarliefst 30 verbeteringen gerealiseerd, zoals:
• anders indelen van spreekuren
• capaciteitsmeting
• afstemming naar behoefte
• onderzoekstijden per kwartier inboeken
• agenda’s samenvoegen
• vertalen van spoed naar acuut
• workflow acute aanvragen in kaart brengen
• aanpassen aanvragen
• realiseren van digitale aanvragen
• gebruik van portfolio bij laborantenonderwijs:
• mentor (laborantmedewerkers) voor studenten aanwijzen
• optimaliseren van communicatie en feedback geven
• optimaliseren van contacten met gerelateerde afdeling:
• deelname redactie nieuwsbrief nieuwsbrief
• mede- webredacteur website

Het verbetertraject verloopt vlot. Al vraagt het combineren van werkzaamheden en verbeteracties veel inzet. Hoe dan ook, de spirit zit er goed in. Dat het de kunst is om dit gevoel vast te houden. Net zoals de methode achter de verbetering, het klein maken, een kunst is. Daarbij is het belangrijk om de basisprincipes van deze methode blijvend toe te passen. Vragen hierbij:
• Hoe kun je voorkomen dat je vervalt in de oude manier werken? Met als gevolg een onoverzichtelijk en groot project.
• Wat doe je met verbeterpunten die samenhangen met meerdere aspecten? Hoe verbeter je dan cyclisch en stapsgewijs?

Wat in elk geval helpt, is: organiseer regelmatig bijeenkomsten met het hele afdelingsteam (specialisten, laboranten, onderzoekers, secretaresses); elkaar vertellen waarmee men bezig is; resultaten laten zien; meteen doorpakken als men probleem of idee ziet (PDSA-fromulier); aanwijzen van een item-verantwoordelijke; dat veranderen mag. Als reactie op dit laatste waarderen KNF-medewerkers de aanwezigheid van het afdelingshoofd op deze bijeenkomsten waarbij zij communiceren over acties en resultaten centraal staan. Het gebruik van het Dagstartbord is als instrument nog geen onverdeeld succes. Het zit hem o.a. in het vinden van een geschikt tijdstip voor het bespreken. Dat zien we vaker op een onderzoeksafdeling en poliklinieken waarin de roosters vaak heel strak zijn ingepland. Als daar andere ervaringen mee zijn dan laat dan hier een reactie achter.
Niet onbelangrijk is om succes te vieren met een borrel en dan is ook een goed moment om het uitgangspunt nogmaals te benadrukken: we gaan ervoor met zijn allen!
(Deze tekst kwam tot stand in samenwerking met Angelique Arnoldussen en Helga van Boxtel)

Van ergernis naar idee

2010-03-05T10:43:00.001+01:00

Vorige week startte we op een verpleegafdeling met het Dagstartbord.
Ik zal in deze Blog iets zeggen over hoe het ging. Vorige week maandag heb ik uitleg gegeven aan de verpleegkundige die er waren en we hebben meteen een probleem als “oefenprobleem” bij de kop gepakt.

Het probleem was: de patiëntenweegschaal wordt na gebruik niet terug gezet op de plaats. Normaal gesproken wordt dit probleem/ergernis geparkeerd tot de volgende werkvergadering of mopperen op elkaar tijdens de koffie. Dan in de trant van “jongens die weegschaal terugzetten”. Ik er herken het van 25 jaar geleden toen ik ook in het vak zat.
De verpleegkundigen kwamen op de volgende ideen”
• Sticker op het weegschaal zelf waar die hoort te staan en met de tekst: “na gebruik terugbrengen”
• Soms komt het voor dat de weegschaal op een patiëntenkamer moet blijven staan ivm besmetting. Dus deze test werd aangevuld met een het idee om op de plaats waar de weegschaal staat een lijst neer te hangen waarop men noteert waar de weegschaal staat.

Een tweede soortgelijk probleem ging over de saturatiemeter (meten van zuurstof in het bloed) waar vaak naar gezocht werd. Let wel men zoekt naar de meter soms meer dan 10 minuten. Idee voor een test hier was het volgende:
De verpleegkundige legt een briefje neer met zijn naam er op de plaats waar de meter staat. Idee erachter is dat je niet meer naar de saturatiemeter zoekt maar naar de persoon die hem heeft meegenomen. Makkelijker zoeken! Je kunt het zelfs met de telefoon doen of met het sein (verpleegkundigen hebben een telefoon op zak). Scheelt veel zoekwerk was het idee.
Als de test slaagt, maken ze geplastificeerde kaartjes met de naam erop ter grote van een visitekaartje. Deze heeft de verpleegkundige op zak en legt die neer op de plaats waar hij iets pakt. Makkelijk, schoon en prikkel op terug te brengen, bv drie keer niet terugbrengen dan ……

Hoe deze laatste test afgelopen is zal ik binnenkort melden. Het spannende hiervan is ook waarom ik denk waarom sommige problemen soms zo hardnekkig kunnen zijn. Als jullie goede ideeën hebben over deze hardnekkige problemen, bv van (niet) terugbrengen, zet ze in een reactie.

Leren van Elkaar

2010-02-06T16:04:00.000+01:00

Onlangs (20 januari) kwamen meerdere Verbeterbord/ Dagstart coördinatoren binnen het UMC St Radboud bijeen om ideeën uit te wisselen. Enkele belangrijke vragen tijdens deze bijenkomst: wanneer is het laatste probleem op het bord genoteerd? Hoe vaak in de week wordt het bord besproken? Successen? Wat gaat goed en wat loopt nog niet?
Over het algemeen, is het laatste probleem vrij recent (lees: januari). De frequentie rond het bespreken van het bord tijdens de Dagstart varieert van iedere dag tot één keer per twee weken. Daarbij verschilt het soort afdeling en haar werkzaamheden, zoals administratief of patiëntenzorg. Zo kan bij patiëntenzorg de bespreking dagelijks plaatsvinden na het natuurlijke overdrachtsmoment.

Enkele successen:
• Dossiers op orde door paperclips te vervangen door een nietje, waardoor andere brieven niet in kunnen blijven hangen en dan onvindbaar worden!
• Van ophoping van werk naar een lege koelkast op een laboratorium!
• Privacy van patiënt gewaarborgd in een onderzoekskamer op een polikliniek door een gordijn op te hangen!
• Patiënten niet onnodig storen voor medicatie!
• Het Verbeterbord zelf heeft een testcultuur gerealiseerd!

Het Verbeterbord levert KLEINE, maar noemenswaardige verbeteringen op. Qua methode, gelden de volgende aandachtspunten:
• Omvang van de groep
Tip: laat minimaal vijf personen een groep vormen.

• Noteren van het probleem
Tip: laat de gebruikers zelf het probleem noteren; het moment waarop zij die behoefte ervaren (spontaan).

• Borging van de afspraken
Tip: laat de afspraken terugkomen tijdens het werkoverleg en notulen; vervolgens invoeren in database waarbij de laatste afspraak bovenaan staat.

• Bespreking tijdens de Dagstart
Tip: laat het moment van bespreking gewoonte worden; op gezette tijden.

Uit deze bijeenkomst zijn verschillende acties naar voren gekomen, zoals het toesturen van een contactlijst aan alle coördinatoren, het delen van tips, het coachen van de besprekingen tijdens de Dagstart en vaker dit soort bijeenkomsten organiseren!

Helga van Boxtel en Stan Janssen

Fotowedstrijd om klein te verbeteren met je hele team

2010-01-24T22:13:00.000+01:00

Onderdeel van Lean denken is het activeren van alle grijze cellen in je team. Hiervoor heeft de verpleegafdeling Neurochirurgie (C2 en C3) van het St. Elisabeth Ziekenhuis een mooie interventie bedacht: een fotowedstrijd om verbetermogelijkheden te visualiseren.

Ze hebben een digitale camera aangeschaft en makkelijk bereikbaar op de afdeling gelegd. Iedereen is uitgenodigd om een foto te maken zodra je iets ziet wat je irriteert. Enkele weken later waren 40 (!) foto's binnen. De prijs voor de beste foto was twee bioscoopkaartjes (bios = zien...van verspilling). De winnende foto is:

Angela Rutten, kwaliteitsfunctionaris van de afdeling ligt de foto toe. "Dit is een foto van een bak die bovenop de medicatiekar staat. Overgebleven medicatie van patiënten die naar huis zijn gegaan wordt uit de daarvoor bestemde bakjes gehaald en bovenop de medicatiekar in de bak op de foto gelegd. Deze bak is daar niet voor bedoeld en bovendien ligt er nu veel medicatie zo voor het grijpen. Ook wordt het van hieruit zelden opgeruimd, waardoor de bak zich alleen maar verder vult met medicatie.

We hebben inmiddels een tegenmaatregel genomen. Er is een beker gekomen waar medicatie in geplaatst wordt die niet meer aan een patiënt gegeven hoeft te worden. De nachtdienst leegt tijdens het bijvullen en uitzetten van de medicatie dit bekertje en ruimt de betreffende medicatie op.

Gevolg is dat er geen (grote hoeveelheden) losslingerende medicijnen meer voor het grijpen liggen en duidelijk is wie verantwoordelijk is voor het opruimen. Prettig is ook dat de verpleegkundigen van de dienst overdag en 's avonds, zich niet meer hoeven te ergeren aan een laatje met medicatie welke opgeruimd moet worden, maar daar nu tijd voor hebben om het op de juiste en veilige manier te doen."

De afdeling werkt met het Verbeterbord (klik hier voor meer informatie). Sinds de wedstrijd plakken ze één voor één de foto's op het Verbeterbord en nemen ze tegenmaatregelen om de achterliggende oorzaken aan te pakken. In de koffiekamer staat een digitale fotolijst waarop de andere foto's voorbij komen, in afwachting tot ze ook aangepakt gaan worden.

Een bijzonder leuke manier om iedereen te betrekken. Slim ook is dat je direct concrete zaken krijgt die vaak binnen de invloedssfeer van het team liggen om snel maatregelen op te nemen. Zo merkt het team ook snel resultaten op onderwerpen die ze zelf belangrijk vinden en wordt het leuk gemaakt om te verbeteren.

(deze blog is een kopie van dezelfde blog op 'Lean denken in de zorg')

Put it to the test

2009-12-23T15:31:00.000+01:00

Regelmatig krijgen we vragen rond de effectiviteit van "De kunst van klein maken". Bijvoorbeeld: Het zijn zulke klein stapjes, dat zet toch geen zoden aan de dijk? Maar we zijn nooit met z'n allen bij elkaar, hoe kun je dan besluiten nemen? Maar je gaat toch niet zomaar alle ideeën uitproberen, daar moet je toch eerst goed over nadenken in een groepje? We hebben senior verpleegkundigen, die zijn er voor de kwaliteit en maken de plannen.

Met “De kunst van het klein maken” willen we hierop geen antwoorden geven of bestaande overlegvormen vervangen. Het doel van deze methode is continu verbeteren en daarbij alle ideeën (lees: creativiteit) van collega’s respecteren. De kunst van het klein maken creert juist ruimte om op bovengenoemde vragen antwoorden te vinden. Hieronder een aanzet daartoe.
Onlangs bezocht ik een polikliniek waar maar drie keer per jaar een werkoverleg tussen secretaresses plaatsvindt. Die paar keer zijn de enige momenten waarop zij in georganiseerd verband overleggen. Natuurlijk staan zulke overleggen bol van mededelingen en volgt een overvolle agenda met onderwerpen die de leidinggevende belangrijk vindt. Bovendien zijn dat ook de enige momenten waarop ze plannen met elkaar kunnen bespreken. Vervolgens is er te weinig tijd en veel discussie om consensus te bereiken (het volgende werkoverleg laat nog vier maanden op zich wachten). Daarom gaat een beperkt groepje er verder over nadenken. Wat gebeurt? Weg energie!

De introductie van het “Dagstartbord” was hier dan ook een openbaring. Enkele reacties: Dus ik mag nu al mijn ideeën naar voren brengen? Drie keer in de week? Ja. Dat is nou juist de bedoeling.

Een andere vraag die daaruit voortvloeit: Moet niet iedereen aanwezig zijn om de voorstellen op het “Dagstartbord” te bespreken daarover consensus te bereiken? Nee.
Het doel van het bord is testen van het idee in de praktijk. Daarnaast hoeft er geen consensus te zijn want elk origineel idee verdient een kans. Vervolgens wijst de test uit of het een goed idee is Ja of Nee. Daarbij luidt het spreekwoord: van fouten leer je het meest. Dus geef het idee van jou of een collega een kans om het te testen. De kans is groot dat die collega de volgende keer weer met een idee komt en wie weet is dat wel dé oplossing.

De “Dagstartborden” Waar lopen we tegenaan en Zo werken wij hier hangen meestal in de koffiekamer of op een andere centrale plek op de afdeling. Het is één van de middelen om met collega’s te communiceren. Als sommige collega’s niet tijdens de “Dagstart” aanwezig zijn, dan kunnen ze wel lezen wat er is afgesproken en wordt zelfs van hen verwacht om mee te denken over een betere oplossing voor de problemen die op het bord staan. Want het gaat immers om continu verbeteren. Dit in tegenstelling tot het maken van plannen door werkgroepen. Zij bedenken vaak na een grondige analyse van een probleem een de ideale oplossing. Dit neemt vaak een lange doorlooptijd in beslag.

De volgende spelregels zijn van belang bij het bedenken van maatregelen voor problemen op het “Dagstartbord”:
- meerdere collega's of patiënten hebben last van het probleem
- het probleem kan binnen korte tijd worden opgelost
- de kwestie ligt in je eigen verantwoordelijkheidsgebied
- de te nemen maatregelen kosten geen geld

De werkwijze:
- bespreek de zaken op het bord regelmatig, liefst dagelijks, en op een natuurlijke moment, bijvoorbeeld bij de overdracht
- bespreek het met alle aanwezigen op dat moment
- geen ja maar, maar denk in eerste instantie mee in het idee van de ander (de rol van de senior) het doel is niet om consensus te bereiken
- test morgen
- jouw idee komt morgen aan de beurt als het andere niet of onvoldoende werkt
- zet bij de actie één naam, dat is degene die in de gaten houdt of de test is gelukt Ja of Nee.

We zijn benieuwd naar jouw ervaringen met het Dagstartbord. Of als je geen Dagstartbord hebt hoe ga jij met de ideeën om van collega’s of hoe gaan zij om met jouw ideeën? Denk je dat het Dagstartbord daarbij kannen helpen? We dagen je uit voor een reactie.

Dagstartbord: Kruipt het bloed waar het niet gaan kan? Een voorbeeld

2009-11-28T18:52:00.002+01:00

De kunst van het klein maken is o.a. bedoeld om op korte termijn successen te realiseren. Een krachtige methodiek om dat te ondersteunen is het' verbeterbord', ook wel bekend als het 'dagstartbord'. Op een van onze poliklinieken was ik drie weken na de introductie van het verbeterbord om te evalueren hoe het was gegaan.

Het verbeterbord hangt meestal in een koffiekamer of overlegruimte. Het is dus heel zichtbaar voor iedereen. De teams die er mee werken komen meestal aan begin of einde bij de dienst bij elkaar bij het bord en bespreken de punten die er op staan. Het gaat over onderwerpen die geheel onder je eigen verantwoording vallen en waar meerdere medewerkers of patiënten last van hebben. Daarbij moeten ze binnen 1 maand op te lossen zijn. Klik hier voor meer informatie over het verbeterbord.

Eerste succes van deze poli was het probleem om op tijd de bloedmonsters weg te brengen naar het laboratorium. Wie ons ziekenhuis (UMC St Radboud) kent weet dat loopafstanden enorm zijn (800 meter van ene naar het andere kant). Voor deze poli was het ongeveer 200 meter lopen naar de bloedmonsterontvangst van het laboratorium. Toch gauw een tripje heen en terug van 10 minuten door een van de polimedewerkers, meestal een verpleegkundige. Tijdens een van de Dagstartbord-bijeenkomsten (3x per week 15 minuten om 8.15 uur) werd het idee geopperd door een van de verpleegkundigen om gebruik te maken van de buizenpost van de afdeling die een verdieping lager was (trap af). De “ja maar’s” waren niet van de lucht: mag dat wel van die afdeling?, bijna niemand kent de werking van de buizenpost, was al eens eerder gevraagd aan die afdeling maar niemand wist precies wat en wat de antwoorden waren. Normaal had dit geleid tot een conclusie: “ja daar moeten we de volgende werkoverleg over hebben”. Goed om te weten: deze afdeling heeft 4x per jaar een werkoverleg.

Het probleem van het: “te lang van de polikliniek weg zijn van de polikliniek door bloedmonsters wegbrengen” werd onder het probleem opgeschreven. Het verbetervoorstel was: “bloedmonster versturen per buizenpost”. Voor 'de kunst van het klein maken' werden nu alle vragen in stukjes geknipt.

Allereerst kwam op het Dagstartbord te staan onder 'acties':

1) “Morgen navraag aan de afdeling of de polikliniek gebruik mocht maken van de buizenpost. Door wie: Suzanne.”

De volgende Dagstartbijeenkomst 2 dagen later werden de acties doorgenomen. Uitkomst Suzanne had navraag gedaan en het was geen enkel probleem om de buizenpost te gebruiken.

De volgende actie was:

2) “Leren gebruiken van de buizenpost”. Dit werd weer onder de acties opgeschreven op het Dagstartbord. Mieke kende het gebruik van de buizenpost en zij zou eerste dagen de collega’s instrueren die het niet kennen.

Wederom de volgende Dagstartbijeenkomst werd geëvalueerd hoe ver het stond met deze actie. Binnen enkele dagen waren er aantal medewerkers geïntroduceerd in de nieuwe werkwijze. En omdat het op een centrale plaats groot een muur hangt kan iedereen zien, ook diegenen die niet bij de besprekingen kunnen zijn, hoever het staat met de voortgang van de acties.

Er was nog een actie te gaan.

3 “Schriftelijke instructie voor het versturen via de buizenpost.” Actie door Suzanne

Binnen twee weken kon dit hele probleem van de het bord “Waar lopen we tegen aan?” verwijderd worden en verhuisde de afspraak (Bloedmonsters versturen via de buizenpost) naar de het bord “ Zo werken wij hier!”. Daar blijft het nog een maand staan tot dat iedereen op de hoogte is.

Mooi succes en binnen twee weken ingevoerd. De winst hebben we niet uitgerekend. Absoluut niet relevant in dit geval, die is er gewoon. Maar wat vooral de grootste winst was dat medewerkers het gevoel krijgen “verdorie wij kunnen ideeën inbrengen en die werken ook nog”. Ook niet eerst hele plannen maken om ideeën uitwerken want stel dat die andere afdeling niet akkoord gegaan met het gebruik door de buurafdelingen. Wat zou er gebeurd zijn als er dan al heel uitgewerkt plan was dat met veel enthousiasme was gemaakt. Of stel dat het op het werkoverleg staat van over 2 maanden en het komt niet aan orde ivm overvolle agenda. Voordat de medewerker weer aan een plan of voorstel begint gaan ze maar eens flink “ja-maren”. Dat noemen we dan weerstand.

Door de Kunst van het klein maken gaat men stapsgewijs aan de slag met ogenschijnlijk eenvoudige en kleine veranderingen. Hierdoor kan met dit proces goed in de hand houden met vaak snel resultaat. Maar het leuke is, men doet het met elkaar en leert ervan.

We zijn benieuwd naar meer ervaringen van de kunst van het klein maken. Reageer.

Landelijk congres Patientenlogistiek 18 nov. Amersfoort

2009-11-18T21:14:00.003+01:00

Woensdag 18 november hebben 150 mensen op het 13e Landelijk Congres Patientenlogistiek van het Leidscongresbureau kennisgemaakt met de "de kunst van het klein maken". In een mooie ambiance van de Regardz Eenhoorn Amersfoort hebben we de 150 deelnemers verdeeld in 20 teams met de principes laten stoeien. Klik hier voor de sheets die we gebruikt hebben (en klik hier voor de sheets van de voorafgaande presentatie over 'Duurzame verbetering van patiëntenlogistiek, die eindigde met een brug naar de workshop). De workshop was boeiend maar vooral ook leerzaam, zo lieten de deelnemers na afloop weten.

Voor ons was het spannend om met 20 random teams en 20 flip-overs aan de slag te gaan in zo'n grote zaal. Hoe meer de workshop vorderde hoe meer de energie we uit de zaal voelden komen. Er werden door de teams tests bedacht en gedeeld met de overige deelnemers. Dat gaf weer nieuwe inspiratie, leren van elkaar dus. Dit is een heel bekend fenomeen binnen Doorbraak (CBO). Sommigen hebben te kennen gegeven dat ze de test ook daadwerkelijk gaan uitvoeren. Een mooi compliment.

Natuurlijk zien we als workshopleiders ook punten voor verbetering. Zo was het niet mogelijk om elk team van feedback te voorzien. We zullen in de toekomst meer feedback geven op de algehele werkwijze bij elke stap. Een andere punt vinden we om de context van de methode meer naar voren te brengen. Wij hebben deze werkwijze geleerd om processen betrouwbaarder te maken (Resar, IHI). Maar allengs hebben we de methode omgevormd om processen te verbeteren. Het betrouwbaar maken en het verbeteren van processen kunnen we beschouwen als de "doe-fase". Echter de "denk-fase" of te wel het analyseren van het probleem, hebben we minder belicht. Die is bij het verbeteren van processen wel van groot belang, zoals sommige deelnemers dat ook in hun vragen naar voren lieten komen. Bij betrouwbaar maken van het proces kun je vaak volstaan met de analyse zoals wij die hebben gemaakt door een procesbeschrijving (3 tot 5 stappen) en je "gezond boerenverstand". Bij heel veel voorbeelden die deelnemers hebben uitgewerkt ging het echter om verbeteren van processen. Daar zullen we zeker nog een keer in deze blog op terugkomen.

Kortom het was voor ons een unieke gelegenheid om met zoveel mensen deze manier van werken te delen en we zullen dat graag blijven doen.

Grootse dingen bereik je door ze klein te maken

2009-11-03T11:48:00.001+01:00

Er zijn verschillende manieren om werkprocessen te veranderen. 'De kunst van het klein maken' verwijst naar de keuze om je doel te bereiken in vele kleine stapjes. Dit sluit aan op principe 14 van de Toyota Way: '...continu gestaag verbeteren (kaizen)'. Waarom zou je dat willen? Omdat een valkuil van projecten is dat lang nagedacht en gediscussieerd wordt over wat er moet veranderen zonder dat er iets verandert. De risico's die je dan loopt zijn:

Hoe langer het duurt, hoe meer degenen die last hebben van het probleem vertrouwen verliezen dat er een oplossing komt. Het draagvlak neemt af.
Degenen die het werkproces uitvoeren zijn niet betrokken bij het denkproces en dragen de oplossing niet. Dat geeft veel communicatieproblemen zodra de oplossing geïmplementeerd moet worden en draagt bij aan de beruchte 'weerstand tegen verandering'.
De oplossing is ontwikkeld los van het echte werk. Daardoor is het risico groot dat de oplossing niet goed gaat werken.
Wellicht wordt er wel een pilot gedraaid op de oplossing, maar die is inmiddels moeilijk goed uit te voeren. Degenen die voor de oplossing zijn hebben er weken of zelfs maandenlang voor gepleit en moeten nu gaan bewijzen dat het werkt. Ze hebben hun persoonlijke reputatie aan de oplossing verbonden en willen niet zien dat het niet werkt. Degenen die tegen de oplossing zijn daarentegen zien het graag mislukken en zullen niet geneigd zijn bij te dragen aan het succes ervan.

Dit zijn reële risico's die ik keer op keer zie gebeuren. De kunst van het klein maken is een methode om het anders aan te pakken. De kern is simpel: breng veranderingen terug tot een omvang die je letterlijk morgen kan gaan testen. Dat kan een team bijvoorbeeld als volgt aanpakken:

Benoem het onderwerp waar verandering nodig is
bijvoorbeeld: het duurt te lang voordat huisartsen een brief ontvangen van de specialist over de uitslag van een patiënt
beschrijf het werkproces van dat onderwerp in 4 of 5 hoofdstappen
bijvoorbeeld: consult - brief dicteren - brief uitschrijven - brief versturen
benoem waar een probleem zich voordoet
bijvoorbeeld: tijd tussen consult en brief dicteren duurt te lang
benoem een verandering van werkwijze die je morgen kan testen
bijvoorbeeld: de specialist (in het team) gaat morgen voor één patiënt direct aansluitend op het consult de brief dicteren
evalueer of de verandering gelukt is: ja of nee. Evalueer waarom het wel of niet gelukt is. Bedenk de volgende test.
Ga door met testen van het idee of nieuwe ideeën die tijdens het testen ontstaan tot dat probleem opgelost is

Op het vraagstuk waarom de brief te lang duurt is de tijd tussen consult en dicteren één probleem, maar wellicht zijn er meerdere. Het idee is dat ook op de andere problemen testen gaan lopen. Als je er bedreven in bent kun je als team ongeveer vier testen parallel laten lopen, elke testcyclus minstens een keer per week, wellicht dagelijks.

Behalve het adresseren van de risico's die in het begin beschreven zijn, zijn er nog andere redenen om deze methode toe te passen:

Door veranderingen kleiner te maken trek je ze binnen de invloedssfeer van het team. Je kan meer zelf bereiken.
Er wordt meer geleerd. Je leert door te doen en met elkaar.
Er wordt meer op basis van feiten beslissingen genomen, doordat je vanuit de praktijk werkt, en niet tijdens vergaderingen waar geheugen, meningen en emotie meer dan in de praktijk bepalen welke keuzes gemaakt worden. Dit sluit aan op principe 12: ga naar de bron (genchi genbutsu).
Veranderen wordt leuker doordat mensen die werkprocessen uitvoeren merken dat ze invloed hebben, er ontstaat regelruimte.

Deze methode is gebaseerd op de Plan-Do-Check-Act cyclus van Deming (zie andere module). Als je de de zes stappen hierboven nog een keer naleest kun je ze herkennen.

Valkuilen bij de kunst van het klein maken:

onvoldoende analyse waarom ergens een probleem is.
Tip: je moet wel zicht hebben op de oorzaak van het probleem. Vaak is dat helder en kun je direct gaan testen, maar toch is het ook vaak niet helder en loop je het risico dat je op de verkeerde plek gaat testen.
onvoldoende regie op de testen. Het team gaat als een kip zonder kop testen, maar het eienlijke doel wordt uit het oog verloren.
Tip: blijf de cyclus doorlopen vanaf stap 1 (zie hierboven), dus niet alleen per test, maar voor het proces waar de test aan moet bijdragen. En zorg dat iemand verantwoordelijk is voor de samenhang van de testen (de eigenaar van het probleem)
te hoge drempel om te gaan testen omdat betrokkenen er niet van overtuigd zijn dat de test gaat werken als het de normale werkwijze wordt.
bijvoorbeeld: de specialist wil geen brief direct dicteren, omdat zij al voorziet dat als ze dat voor alle consulten moet doen de spreekuren teveel gaan uitlopen.
Tip: toch gewoon testen!! Een test uitvoeren betekent niet dat je je verplicht het te blijven doen, ook niet als het werkt. Pas nadat je het gedaan hebt kun je goed beoordelen of het haalbaar is als normale werkwijze. Dan kun je op feiten beslissingen nemen in plaats van beelden. Bovendien leidt het doen vaak tot betere ideeen die wel werkbaar zullen blijken.

Grootse dingen bereik je door ze klein te maken!

Testen is een spel van continu leiden of volgen

2009-11-02T22:44:00.008+01:00

Bij de kunst van het klein maken gaat het om ideeën te testen. Dat mogen ook best ideeën zijn die elders hebt gezien. Beter goed gejat dan slecht zelf verzonnen. Daarnaast kunnen voorbeelden van elders mensen helpen om over de drempel te stappen van het onbekende. Nadoen kan ook helpen om er achter te komen hoe het voelt om op een andere manier te werken. Daarom ben ik voorstander van testen want in feite is testen ook nadoen wat iemand individueel heeft bedacht. Als adviseur of als leidinggevende stimuleer je mensen om over die drempel te stappen van het onbekende. Daarvoor moet je diegene die het idee heeft bedacht of elders heeft gezien de leiding geven en zorgen dat anderen volgen of op zijn minst respecteren dat het idee wordt uitgeprobeerd. Verbeteren is dus continu een spel van leiding nemen of volgen. Hiervoor moet je op elkaar kunnen vertrouwen en respecteren. Dat vertrouwen kun je niet overnemen dat moet de afdeling of organisatie zelf leren of ontwikkelen. Ofwel de leidinggevende van een afdeling moet hiervoor ruimte en vertrouwen geven. Hoe zien anderen dat? Zijn er voorbeelden te noemen?

40 dokters in de zaal en aan de slag

2009-10-19T09:22:00.001+02:00

Vanochtend zat ik bij een overdracht van een afdeling. Op de eerste rij allemaal co-assistenten, rij 2 en 3 assistenten en laatste 2 rijen de stafartsen. Na de overdracht mochten een van de stafartsen en ik iets vertellen over het project 'kosten vermindering van diagnostiek'. Hij liet haarscherp zien dat procesbeheersing en kosten reductie hand in hand gaan. Wat wil het geval. Hij vond uit na lang vlooien in financiële gegevens dat een bepaald onderzoek (paracytologie) heel veel werd aangevraagd. Het ging om meer dan 10.000 euro per maand. We wisten ook dat de uitkomsten van dat onderzoek in bijna 95% van de gevallen negatief was en dat elk onderzoek erg duur was zo rond de 200 euro per keer. Dus dit hebben we onder de aandacht gebracht van assistenten en een aantal hoofden van subspecialismen. Wat hij vanochtend aan resultaten kon laten zien was dramatisch positief, nl de kosten zijn gedecimeerd, tot onder de 2.000 euro per maand.

Deze relatieve eenvoudige actie hebben we min of meer geïntroduceerd middels de principes van 'de kunst van het klein maken', nl we hebben ons op dat deel van de keten gericht van de aanvrager. Of zoals een van de arts-assistenten zei: "Wij zijn de "kruisjeszetters" die hebben we opgeroepen om kritisch om te gaan met de aanvragen." De principes van de kunst van het klein maken hebben we vanochtend kort toegelicht en daarbij heb ik het "Dagstartbord" geïntroduceerd. Wat dat is zullen we binnenkort op het Blog zetten. Ik was er meteen 8 borden kwijt voor elke assistentenkamer een. Daarnaast gaan we laboratoria vragen om onze artsen regelmatig van feedback te voorzien om niet alleen op de kosten te letten maar met name op effectiviteit van aanvragen.

De Kunst van het Klein maken

2009-10-19T09:17:00.004+02:00

Zo'n 2 jaar geleden waren Marije Stoffer, Marc Rouppe van der Voort en Stan Janssen als begeleiders niet tevreden over de voortgang van de PHI-teams in het Sneller Beter project in Nederlandse ziekenhuizen. Een groot landelijke project gesubsidieerd door VWS en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO was een van de uitvoerende organen. Natuurlijk hadden we alles gedaan om de verbeterteams uit de ziekenhuizen aan te zetten tot actie. Maar hoeveel we ook uitlegde over PDSA-cyclus we zagen altijd na 3 a 4 maanden dat velen niet verder kwamen. Inmiddels hadden we op een congres in de VS van het IHI (www.IHI.org) Roger Resar aan het werk gezien in workshops over Reliability in Healthcare. Een medisch specialist die ook op gebied van veranderkundige in de zorg ons erg aanspreekt. Het lukte hem om in een workshop van 2 a 3 uur een team met een veranderplan naar buiten laten gaan. We doopten deze methode tot: "de kunst van het klein maken". Het lijkt een een doeltreffende manier om verbeterteams of groepje mensen die samen willen verbeteren te helpen. Dus we hebben het op bijeenkomsten het uitgelegd aan professionals uit de zorg. Maar vooral we hebben het ook samen gedaan. Deelnemers waren verrast over eenvoud en vooral de praktische uitvoering ervan. Nadat we de teams enkele weken later weer zagen bleken ze dat voortgang hadden geboekt.
Essentie van de kunst van het klein maken is om processen in max 5 stappen te beschrijven. Kies de stap waar je beste mogelijkheden ziet voor verbeteringen en bespreek ideeen hierover. De verbeteringen moeten bij wijze van spreken de volgende dag kunnen worden uitgeprobeerd -->; testen. Testen is de essentie van deze methode. Niet zoeken naar de beste oplossing maar testen van ideeen. Doen is belangrijk en van mislukte testen leer je het meest. Kracht zit hem in: klein maken, in welke stap wil je het eerst verbeteren, ideeen verzamelen, keuze maken voor een idee, testen op kleine schaal (bv met 1 dokter en 1 verpleegkundige bij de laatste patiënt van het spreekuur), evalueren, opnieuw testen. Continu verbeteren dus maar ook elk idee telt en wordt gerespecteerd.
Let wel het gaat hier om processen die geen schade kunnen berokkenen bij patiënten, zoals logistiek processen en verbeteren van de organisatie in de zorg. Dus bijzonder geschikt voor verbeteringen op afdelingen of in zorgketens, bv over inrichten van een spreekuur, versturen van brieven aan huisartsen, One Stop Visite.